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文档简介
1、.,糖尿病的胰岛素治疗,.,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始,调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖,睡前加餐 3. 注意血糖高低, 波动大时,可考虑加用口服药 4. 运动前进餐,饮食、运动要定时定量 5. 感染胰岛素要加量,有胰岛素抵抗。 6. 进食少,适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,.,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20
2、-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,.,预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2),诺和灵30R或50R (瓶装或笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,.,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗 vs 常规胰岛素替代治疗,.,2型糖尿病的分级管理,.,如 果 细 胞 的 胰
3、岛 素 分 泌 功 能 下 降 将 会 出 现 : 磺 脲 类 降 糖 药 物 和 餐 时 血 糖 调 节 剂 不 能刺 激 出 足 够 的 胰 岛 素 分 泌 , 以 维 持 血 糖控 制 存 在 的 循 环 胰 岛 素 较 少 , 不 能 有 效 发 挥二 甲 双 胍 作 用 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 治 疗 期 间 , 机 体 也 不 能 较 好 处 理 餐 后 的 葡 萄 糖 负 荷 因 此 , 当 细 胞 胰 岛 素 分 泌 功 能 衰 退 时 ,将 会 导 致 口 服 降 糖 药 物 失 效 。,.,口 服 降 糖 药 物 失 效 的 发 现 :,1. 典 型 及 非 典 型
4、 糖 尿 病 症 状 的 再 次 出 现 2. HbA1c 水 平 的 变 化 3. 患 者 目 前 口 服 降 糖 药 物 的 剂 量,.,口服降糖药原发失效(无效),指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制 由于残存 的 细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素,.,口服降糖药继发失效,指开始治疗控制有效一年以上,以后发生控制失效达3个月以上 原因: - 肝葡萄糖输出 ( 26.1% ) 胰岛素抵抗 ( 17.3% ) 细胞功能恶化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ),.,口服降糖药失效标准,目前普遍接受的失效标准是: FBG 10 mmol/L HbA1c 9.5 %,.
5、,口 服 降 糖 药 物 失 效 -糖 尿 病 进 展 的 结 果,每 年 大 约 有 10% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 现 继 发 失 效 糖 尿 病 病 程 为 5 年 时 , 50% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 糖 尿 病 病 程 为 15 年 时 , 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 -细 胞 功 能 衰 竭 后 , 任 何 口 服 降 糖 药 物 均 无 法 维 持 血 糖 控 制,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用,.,2型糖尿
6、病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案,良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题,.,胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础,口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用 节省外源性胰岛素 降低医源性高胰岛素血症 减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等 低血糖危险性减低,.,实际应用中的益处,只需注射一次胰岛素,较常规胰岛素 治疗痛苦少 仅在睡前使用胰岛素,患者会有积极 性,更容易接受胰岛素治疗。 从社会学角度来说,更方便。患者可 以得到其家庭成员的更多帮助 注射剂量小,更容易调整剂量,.,2 糖 尿 病 胰 岛 素
7、治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(1) - 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 , 原 口 服 药 剂 量 不 变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵 N) 开 始,诺和灵N(中效) (瓶装,笔芯),.,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(2),- 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 , 原 口 服 药 剂 量 不 变,- 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 预混 胰 岛 素
8、(如 诺 和 灵 30R或50R) 开 始,.,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(3) 如 果 必 要 的 话 , 每 3-4 天 增 加 剂 量 2-4 单 位 如 果 为 了 维 持 良 好 的 血 糖 控 制 , 即 空 腹 血 糖 小 于 7.8 mmol/L,所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-36 单 位 , 考 虑 停 止 使 用 口 服 降 糖 药 物 治 疗 , 采 用 胰 岛 素 替 代 治 疗,.,胰岛素替代治疗,理由 口服药作用消失 使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的 分泌刺激问题 高胰岛素血症破坏胰岛
9、素受体的调 控并增加胰岛素抵抗 高胰岛素血症可引起大血管病变并 使血压升高,.,胰 岛 素 替 代 治 疗 (1) 停 止 口 服 降 糖 药 物 治 疗 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.2 单 位 / 公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵 N ) 或 者 预 混 胰 岛 素 ( 诺 和 灵 30R 或 50R) 开 始 , 直 至 最 大 剂 量 20 单 位 如 果 必 要 的 话 , 每 3-4 天 增 加 剂 量 2- 6 单 位,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南,诺和灵N(中效) (瓶装,笔芯),.,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰
10、 岛 素 替 代 治 疗 (2) 如 果 所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-40 单 位, 考 虑 将 全 天 胰 岛 素 分 两 次 注 射 , 全 天 总 剂 量 的 2/3 在 早 餐 前 注 射 ; 全 天 总 剂 量 的1/3 在 晚 餐 前 或 者 睡 前 进 行 注 射,诺 和 灵 30R或50R,.,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 替 代 治 疗 (3),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30%
11、 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,如 果 餐 后 血 糖 水 平 太 高 , 加 用 速 效 胰 岛 素,.,Ratzmann KP, et al.: Dsch Med Wchr, 1991,转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化 (n=40),.,非 常 好,未 变,非 常 不 好,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,6,总 体 的 健 康 感 (与 6 个 月 前 相 比 ),患 者 的 数 量 (n= 21),转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化,Taylor R et al. : Diabet M
12、ed, 1994,影响剂量的因素,内因 1. 1型糖尿病,对外源性胰岛素敏感, 补充生理量胰岛素即可满足需要。 有的蜜月期,所需剂量可明显减少。 2. 2型糖尿病, 在感染等应激情况时, 有胰岛素抵抗,需量较多。,.,3. 肥胖的2型糖尿病者,肥大脂肪细胞 受体对胰岛素不敏感,需较多胰岛素。 4. 动物胰岛素可产生抗体。 5. 孕妇早期,早孕反应呕吐和进食少, 胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗 胰岛素,需量增加。分娩要减量或停药。,6. 肝肾功能损坏,对胰岛素灭活下降, 胰岛素用量减少。 7. 高血糖毒性,使开始胰岛素用量增 加,以后减少。 8. 黎明现象,血皮质醇、生长激素等 分泌,使空腹
13、血糖升高。 9. Somogyi现象,低血糖后反应性高 血糖,胰岛素用量不增反减。,外因,1. 精神因素:精神刺激后,PTF升高,T3T4升 高,肝糖输出增加,导致胰岛素用量增加。 2. 运动:下肢运动可促进胰岛素吸收,运动 促进糖利用。 3. 进食时间、数量及质量。 4. 药物:升高血糖:糖皮质激素、避孕药、利 尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。 降低血糖:乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,.,胰岛素的强化治疗,DIGAMI 研究 Kumamoto 研 究 UKPDS 研究,DIGAMI 研 究,620 名 糖 尿 病 患 者 : 306 名 患 者 为 胰 岛 素 输 注 组 : 急 性
14、心 肌 梗 塞 后 胰 岛 素- 葡 萄 糖 输 注 24 小 时, 并 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 314 名 患 者 为 对 照 组 : 常 规 胰 岛 素 治 疗 平 均 追 踪 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 ),Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,DIGAMI 研 究,胰 岛 素 强 化 治 疗 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.011) 在 以 往 未 接 受 胰 岛 素 治 疗 及 心 血 管 病 变 危 险 较 低 的 患 者 中, 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.004)
15、心 肌 梗 塞 1 年 后 死 亡 率 下 降 30% 在 治 疗 3.5 年 中 , 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 11%,Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,胰 岛 素 强 化 治 疗 与 糖 尿 病 死 亡 率,Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,(138 名 患 者 死 亡 ),( 102 名 患 者 死 亡 ),Kumamoto 研 究,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 进 展 (n=110),Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,Ohkubo Y,
16、et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 (n=110),Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,Kumamoto 研 究,在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 , 胰 岛 素 强 化 治 疗 6 年 后 : 初 级 预 防 组 中 : 视 网 膜 病 变 降 低 24.3 % ( p= 0.039) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.3% ( p= 0.032) 二 级 干 预 组 中 : 视 网 膜 病 变 降 低 24.8%
17、 (p= 0.049) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.% (p= 0.044) 胰 岛 素 强 化 治 疗 可 以 使 糖 尿 病 神 经 病 变 的 发 生 率 降 低,Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,预 防 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 及 发 展 的 代 谢 控 制 阈 值 为 : HbA1c 小 于 6.5% 空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl 餐 后 2 小 时 血 糖 小 于 180mg/dl,UKPDS 研 究 设 计,Turner R, et al.UKPDS Gr
18、oup: Ann Intern Med, 1996,随 机 入 组,单 独 饮 食,(n = 1138),常 规 治 疗 组,强 化 治 疗 组,磺 脲 类 药 物,(n = 1573),胰 岛 素,(n = 1156),双 胍 类 药 物,(n = 342),新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 年 龄 为 25 - 65 岁 (n=5102),患 者 无 症 状 在 初 始 的 饮 食 治 疗 后 空 腹 血 糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209),UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 发 现,在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内 , 强 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p = 0.029 25% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.0099 16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 24% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.046 21% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p = 0.015 33
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