下咽癌病历讨论ppt课件

1、.下咽癌病史探讨，放疗科傅志超，病史简单，患者兰XX，男，47岁。 主诉：饮水咳嗽和嘶哑1月。 体检：右颈部a区可触及大小约22cm的肿大淋巴结，质硬，迁移率差，有轻度压痛。 三大例行、胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。 KPS 90分。简单病史，鼻咽镜示：右杓裂，梨状窝见菜籽肿物，累及右咽后区，右侧声带固定。 病理表现：下咽鳞状细胞癌MRI表现：右梨状窝癌波及右环后区、喉、右甲状软骨和右颈淋巴结转移。MRI、讨论问题、分型分期预后判断、解剖、下咽位于喉咙背面，介于会厌软骨上缘(舌会厌约)和环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六颈椎的前方。 上界平舌骨水平，连接下界平环甲膜下缘、食道。 三

2、个解剖区域：梨状窝区、环状软骨后区、咽后壁区。 解剖，梨状窝位于喉咙两侧，上缘从咽部讨厌会厌褶，由外侧侧壁和内侧侧壁构成。 外侧侧壁的上方是甲状舌骨膜，下方是甲状软骨襟翼内侧的粘膜，与下咽后壁和后方连续。 内侧的壁是杓状会厌襞的外壁。 梨状窝下部为前端部，向内下移动后环后区与食道入口相连。 环后区的上界与两侧杓状软骨后联，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。 在咽后壁区从会厌水平开始，与食道入口相接，粘膜肌层复盖椎前筋膜的前方。喉咽Laryngopharynx、喉入口、室带、声带、声门裂、小角结节、杓状结节、杓状结节、杓状会厌襞、舌根、会厌、(下咽Hypopharynx )、喉咽、

3、喉口里观、局部扩张规则、梨状窝癌(外侧侧壁)在外侧侧壁发生的梨状窝癌以向外侵入甲状软骨板后翼为主要扩张途径，很少侵入喉内或播种到另一侧，声带能活动，但肿瘤常常发生，甲状软骨被侵害，颈管鞘区和胸锁乳突肌被侵害，但喉内不明显，将甲状软骨和外软组织梨状窝癌(内侧壁)发生于内侧壁的梨状窝癌，同时有可能伴有环后区的影响，早期侵犯喉内结构，引起声带固定或直接在粘膜下播种，通过同侧声门腋间隙侵入喉室或声带，或通过环后区播种到相反侧。 肿瘤占据梨状窝，内外壁同时侵入，可伴有环后区的损害，同时具有上述两种生长蔓延方式。内侧壁梨状窝癌侵犯声门横间隙，勺状软骨硬化。内侧壁梨状窝癌侵犯声门横间隙和声带的典型粘膜浸润内

4、窥镜未见。 梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。 咽后壁癌向上侵犯口咽，食道向下侵犯，末期侵犯周围。 椎前软组织容易侵入，但少见的椎体侵入。 容易转移到中颈和咽后淋巴结(RPN )，两侧多。 第二原发性肿瘤多发生于消化道，概率高(占20% )。 局部扩张规律，咽后壁癌纵向浸润，环后区癌以局部浸润扩张为主，容易浸润，使梨状窝、喉、咽侧壁、颈食道和环状软骨等喉部和气管向前推移，引起呼吸困难和吞咽困难。 侵犯环状软骨、杓状软骨、舌肌后部发出嘶哑声，直接侵犯反回神经而发出嘶哑声是很少见的。 容易转移到气管旁淋巴结和下颈部深淋巴结。 局部扩大规律，EJR 2008 66:460，环后区癌特征：环形和下浸润，粘膜

5、下浸润多，预后最差。 环后区鳞状细胞癌，波及颈食道、食道气管沟淋巴结。 很多下咽癌，特别是咽后壁和环后区癌，都具有粘膜下浸润的特征，因此很难正确地定义肿瘤边界。 一组手术标本研究显示，下咽癌60%侵犯亚临床，范围：上10mm、内25mm、外20mm、下20mm。局部扩大规则，左侧梨状窝侧壁引起的滑膜肉瘤、Head and neck cancer imaging、淋巴引流的特征、淋巴结转移率高，全过程中超过3/4。 约2/3的患者在就诊时出现明显的淋巴结转移。 临床N0病例颈清后有30-40%的微小转移。 病理检查阴性的淋巴结之后颈部复发的危险也有25%。 两侧或相反侧淋巴结转移概率为10-20

6、%。 咽后壁疲劳时，双侧转移概率达到60%，咽后淋巴结转移率达到50%。 颈部食道受到侵害，气管旁淋巴结转移概率从6.3%上升到71.4%。PPRO5，AJCC2010年第7版，基本特征分型：右侧梨状窝(考虑核电站的内侧壁)分期： T3N1M0，期以右侧为主，鼻咽镜下未侵犯环后区和咽后壁中线，因此左侧淋巴结转移概率低的预后：局部末期，预后为咽后壁区下咽治疗选择手术根治性和化疗同时给药诱导化疗，化疗根治性放疗EORTC随机试验，入选例-下咽癌，N=194例，152例梨状窝，42环后区，病理为鳞状细胞癌化疗放疗组5FU DDPx3 cycles； 根治性放射治疗引起喉咽切除术后的放射治疗手术，Le

7、febvre JL，et al.jnatlcancerinst.1996，88 (13 ) :890-9.化疗根治性放射治疗EORTC的随机试验， 没有进行42%手术的患者保留喉功能的化疗组的远转发生率明显下降(P=0.041 )，化疗不完全缓解就不能进行下一次治疗，Lefebvre JL，et al.jnatlcancerinst.1996，88 (13 ) .进展EORTC24954、JNCI 2009 101:142顺序组： 2周期化疗有效者继续进行2周期化疗70Gy放疗，交替组： 1、4、7、10周化疗，3周间歇期间放疗分别为20Gy、总量60Gy、8周救命手术：介入时间： 1，治疗开

8、始后42天2 .治疗结束后2月3 .治疗后随访中复发时，注：该研究为1.EORTC24891(04年开始，06年发表的结论：顺序贯通与全喉切除生存率相同，但可以保护喉)和2.RTO 进展EORTC24954，结论两组间喉保留率、无病生存率、总生存率、早晚放疗并发症无差异，JNCI 2009 101:142，进展 TPF比较了PF诱导化疗三期临床，主要列入组标准：无远转移，症18-75岁凯氏的评价为70分以上的喉癌和下咽癌。 主要观察指标： 3年保喉率。 JNCI 2009 101:498.进展-TPF比较PF诱导化疗三期临床，总生存率NS，无病生存率NS，保喉率(71%:58%)P=0.03，

9、TPF组总有效率80%(CR42%，PR38% )，PF组总有效率59%(CR42%，PR38% )， P=0.002，结论对局部晚期喉癌和下咽癌，TPF诱导方案获得比PF方案更高的反应率，导致更高的喉保持率。 JNCI 2009 101:498.进行-强化放疗和同步化疗治疗中晚期下咽癌的长期随访结果，台湾，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，强化放疗同步化疗，中位随访时间53月。 CR率85%，喉保留率63%，5年无病和总生存率分别为51%和35%，最常见的重度急性毒性反应是吞咽困难(17/27，63 % )，最常见的重度晚期毒性反应是喉狭窄(5/27，19 % )，bmcance

10、r2010103336502， 安全磁盘控制、ijrobp2004595953028、IJROBP 2007 69:459、IJROBP 2005 63:410、IJROBP 2010 77:1391、bmcscancer放射线治疗，给药量靶区，颈部淋巴结区，舌骨下缘，环状软骨下缘，颌下腺后缘，颈内静脉后缘，单纯IMRT靶区的范围， N(-) CTV1在根据临床和影像学确定的原发肿瘤目标区CTV2 CTV1周围选择性地与CTV3同侧淋巴结引流区的对侧淋巴结引流区(ii-v区)咽后淋巴结)、单纯IMRT目标区，n () CTV1原发肿瘤靶区淋巴结肿瘤区CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴节CT

11、V3对侧淋巴节咽后淋巴节，单纯IMRT靶区，单纯IMRT靶区，IMRT靶区和正常组织的推荐剂量IMRT靶区和正常组织的推荐剂量，IMRT靶区和正常组织的推荐剂量，治疗目标区定义： GTV:原发肿瘤，阳性淋巴结CTV1:除gtv外，与1cm CTV2:同侧ii-v，两侧RNP计划剂量PGTVnx:69.3Gy/33f/6.6w； pg tnd:67gy/33f/6.6 wdp TV1: 60gy/33f/6.6 wdp TV2: 54gy/33f/6.6w。 同步：美元出租车120mg d1 NDP40mg d2-4，NDP40mg d22-24辅助化疗：美元出租车120mg d1 NDP40mg d2-4 3周