冠心病外科治疗现状-文档资料.ppt

1、冠心病外科治疗现状，张西，中山大学第一附属医院心脏外科，冠心病是指由冠状动脉狭窄和供血不足引起的心肌功能障碍和/或器质性疾病，故又称缺血性心肌病(IHD)。冠心病是各种冠状动脉疾病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠心病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上将冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。冠心病流行病学，缺血性心脏病的年龄标准化残疾调整生命年(国家/每100，000居民)，世界卫生组织。2009.检索日期：2009年11月11日。伤残调整生命年，DALY)指从发病到死亡失去的整个健康生命年，包括因过早死亡失去的生命年(YLL)和因疾病致残失去的健康生命年(YLD)。中国冠心病流行病

2、学：发病率：中国北方300-100，000人，中国南方300-100，000人，死亡率：中国北方200-70，000人，中国南方2-6，000人目前，有2.3亿人患有心血管疾病(每10个成人中有2个患有该疾病)，其中2亿人患有高血压，700万人患有中风。心力衰竭为420万人每10秒钟就有一名心血管疾病患者死亡，中国日报2019年中国心血管报告，性别因素：男性(0.74%)，山东最高，安徽最低(0.51%)，黑龙江和福建最高，江西和安徽最低，冠心病流行病学，MMWR MOR 60 (40) :1377-81。从2019年到2019年，美国冠心病的总体患病率从6.7%下降到6.0%。发病分布特征：

3、性别，男性，7.8%，女性，4.6%，高中以下文化程度，9.2%，高中，6.7%，大学，4.6%，种族/民族印第安人/阿拉斯加土著，11.6%，黑人，6.5%，西班牙裔，6.1%，白人，5.8%，亚洲或夏威夷土著/太平洋岛民，3.9%，年龄65岁，19.8%，45-64岁，7.1%，18-44岁，1.2%，三个危险因素2019年5月；3(3): 243252。冠状动脉疾病的定义，临界狭窄3360血管狭窄50% 60%临床显著狭窄：左主干：血管狭窄50%非左主干3360血管狭窄70%，1。药物治疗：2。血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)、冠心病的治疗措施

4、，缺血性心肌病患者行冠状动脉旁路移植术的生存率高于药物治疗。冠心病治疗措施，安胸科外科，2019年2月；93(2):523-30。对于左心室射血分数小于0.35且左主干狭窄小于50%的冠心病患者，与趋势匹配和风险校正后的药物治疗相比，冠状动脉旁路移植术在10年随访期间仍有生存益处。冠心病治疗措施，中国医学论坛2019-03-09，国内近3年。ACCF和STS数据库在血管重建策略的比较有效性方面的合作。2019年8月2日；367 (5) :476-7。冠状动脉搭桥术患者的死亡率为16.4%，而经皮冠状动脉介入术患者的死亡率为20.8%。与经皮冠状动脉介入治疗相比，冠状动脉旁路移植术具有长期生存率

5、高的优点。在所有亚组中，无论是男性还是女性，或者没有并发糖尿病，都有优势。冠状动脉旁路移植术患者的存活率提高了20%30%。冠心病治疗措施，中国医学论坛，2019年5月16日，中国冠心病治疗现状：冠心病治疗措施，中国冠心病治疗现状：中国经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术的比例高达11: 1。主要有两个原因：冠状动脉旁路移植术在中国没有普及，临床医生没有正确掌握冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术的适应症。中国冠心病防治存在三大失衡：区域发展失衡，内科和外科方法应用失衡，防治投入失衡，-胡大一2019年7月06日，365心血管网，“今天，每个人都非常迷信支架和崇拜搭桥。它对急性心肌梗塞非常

6、有效，但是根据目前的统计，一半的支架是不可靠的。因此，在稳定的情况下，作为一名心脏病专家，我不推荐支架。”，冠心病的治疗措施，中国冠心病的治疗现状：-胡大一，2019年10月14日，中国青年报，哪些患者更倾向于选择药物治疗？哪些病人需要血管重建？对于需要血管重建的患者，您选择冠状动脉搭桥术还是经皮冠状动脉介入术？由心脏病专家、心脏病专家和介入医生组成的团队，根据患者的临床和影像学数据，制定了复杂疾病的心肌血运重建策略，并提供了最佳治疗选择。鉴于我国医院内外科分科治疗，尚未形成团队，建议实施“心内科与心脏外科联合会诊”，为复杂三分支或复杂左主干疾病患者制定合适的血运重建治疗方案。应明确告知患者血

7、运重建的临床益处、短期和长期风险以及两种血运重建策略的优缺点，以便患者有足够的时间做出选择并充分尊重其意愿。未进行心脏手术或心脏外科医生不能及时参加联合会诊的医疗机构，其治疗策略应经3名以上副主任医师或心血管内科主任医师会诊后决定。冠心病的治疗，中国心脏病学杂志，2019，40 (4) : 271-277。J am coll cardiol。2019年12月6日；58(24):e123-210。心脏小组讨论和决策(心肌血运重建):中国2019年经皮冠状动脉介入治疗指南，本文引用的指南中的证据描述遵循国际通用方法，推荐的证据类别描述： I类：指已证明和/或一致认可的有益、有用和有效。建议使用第二

8、类：指有矛盾或不同意见的手术或治疗。a :类相关证据/意见倾向于有用/有效，并且应用这些操作或处理是合理的。b :类相关证据/意见不能完全证明是有用/有效的，因此3360类可被认为是指已被证明和/或一致认可的无用和/或无效。对于一些可能对手术或治疗有害的病例，不建议使用以下证据来源级别：证据级别A:来自多项随机临床试验或荟萃分析的数据证据级别B3360来自单次随机临床试验或多项非随机对照研究的数据证据级别C:仅是专家和/或小规模研究、回顾性研究和注册研究的一致意见。具有以下特征的患者可以通过血管重建改善其预后：左主干病变直径狭窄。前降支近端狭窄70%(IA)；左心室功能下降的两个或三个病变；大

9、规模心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB)单支病变在非前降支的近段，而缺血面积小于左心室面积的10%，对改善预后是无能为力的( a)。冠心病的治疗措施和稳定型冠心病的血管重建治疗：中国心脏病学杂志，2019，40(4): 271-277。具有以下特征的患者可通过血管重建改善其症状：任何血管狭窄70%伴有心绞痛，以及优化的药物治疗，冠心病的治疗措施，稳定型冠心病的血运重建治疗：中国心脏病学杂志，2019，40(4): 271-277。SYNTAX评分可用于帮助病变同时适合经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术且手术死亡率预计较低的患者做出治疗决策。冠心病的治疗，

10、中国心脏病学杂志，2019，40 (4) : 271-277。2019年11月纽约时报；16(11): 367368。稳定型冠心病的血运重建治疗：SYNTAX score:根据冠状动脉病变的解剖特征进行风险分层的完整系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特征定量评估冠状动脉病变的复杂性。以期作为选择手术方法的初步判断手段。冠心病的外科治疗，中国医学史杂志，2019，31 (3) : 148-152。1910年，卡雷尔分离出一条犬颈动脉，并将其与降主动脉和左冠状动脉吻合。1962年，萨比斯顿将病人的自体大隐静脉用于升主动脉和右冠状动脉的端对端吻合。1964年，科列索夫在列宁格勒实施了IM

11、A血管蒂-钝支吻合术。1974年，郭教授完成了我国首例冠状动脉旁路移植术。简史，五种冠心病的外科治疗，CABG的适应症：1。通过药物治疗不能缓解或经常发生的心绞痛患者。2.冠状动脉造影证实为左主干病变或严重三支病变的患者。1 2分支病变、严重狭窄或不能在重要部位进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，同时伴有左心室功能障碍和射血分数50%的患者，也应进行手术治疗。3.冠状动脉旁路移植术失败或术后再狭窄的患者。4.心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔和乳头肌破裂引起的严重二尖瓣关闭不全患者应紧急手术或待全身情况稳定后再手术。中国外科杂志，2019，44 (22) : 1517-1524。冠

12、状动脉旁路移植术的适应症：5。对于室壁瘤的形成，简单的切除或同时的旁路手术是可行的。6.无心绞痛或左心功能不全的陈旧性心肌梗死患者，EF0.75，射血分数70毫米，严重肺动脉高压，右心衰竭或严重肝肾功能不全。冠心病的外科治疗，中国外科杂志，2019，44 (22) : 1517-1524。J am Coll Cardiol。2019年12月6日；58(24):e123-210。对于不符合血运重建(左主干狭窄50%或非左主干狭窄70%)或生理(异常血流分数储备)解剖学特征的患者，不应进行冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗以改善其症状。抗血小板治疗：阿司匹林可以降低围手术期死亡率和发病率，并

13、且仅轻微增加出血风险。如果患者术前未服用阿司匹林，应在术后6小时开始服用，并长期服用，以减少静脉桥闭塞和心血管不良事件的发生。停用氯吡格雷和替卡格雷至少5天，停用普拉格雷至少7天，停用短效血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂(如艾塞利贝和替罗非班)至少24小时，停用阿昔单抗至少12小时。接受紧急冠状动脉旁路移植术治疗的患者停用氯吡格雷和替卡格雷至少24小时。冠心病的外科治疗和围手术期药物治疗(1)。2019年12月6日；58(24):e123-210。降脂治疗：对于冠心病患者，通过药物控制高脂血症和改变生活方式可以减少心肌梗死的发生和死亡。如果没有禁忌症，所有接受冠状动脉旁路移植术的患者应接受他汀类药

14、物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至100毫克/分升。冠心病的外科治疗和围手术期药物治疗(2)。2019年12月6日；58(24):e123-210。血糖控制：冠状动脉旁路移植术后高血糖的发生率很高，尤其是体外循环冠状动脉旁路移植术后。无论患者是否合并糖尿病，高血糖都会增加围手术期死亡率和发病率。冠状动脉搭桥术后早期持续静脉注射胰岛素可使血糖降至180 mg/dl，有助于减少并发症的发生冠心病的外科治疗和围手术期药物治疗(3)。2019年12月6日；58(24):e123-210。受体阻滞剂：指南建议所有冠状动脉旁路移植术患者至少在手术前24小时开始使用受体阻滞剂，并在手术后尽

15、快恢复使用受体阻滞剂，这可以降低术后房颤的发生率。如果患者出院后继续使用这种药物，他们的长期预后可以得到改善。冠心病的外科治疗和围手术期药物治疗(4)。2019年12月6日；58(24):e123-210。ACEI或ARB药物：指南建议术前未服用ACEI或ARB药物的患者、术后病情稳定的患者、LVEF 40%的患者以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的CABG患者应在术后长期使用，除非有禁忌症。冠心病的外科治疗和围手术期药物治疗(5)。2019年12月6日；58(24):e123-210。在吸烟方面，所有准备接受冠状动脉搭桥手术的吸烟病人都应接受医院的教育咨询，并在住院期间放弃吸烟治疗。冠心病的外

16、科治疗。2019年12月6日；58(24):e123-210。冠状动脉旁路移植术麻醉治疗原则：减少心肌耗氧量；心率、动脉血压保证心肌供血和供氧；注意麻醉前用药和麻醉诱导期间的管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血供药物的应用；非体外循环手术的麻醉：患者体位调整、心率控制、心肌缺血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、CPB准备、血液恢复、冠心病的外科治疗，中国外科杂志，2019，44 (22) : 1517-1524。冠状动脉旁路移植术的麻醉原则：低至中度风险的简单冠状动脉旁路移植术患者在术后早期拔管时应具有足够的镇痛作用，并确保患者处于最佳的舒适度。基于挥发性麻醉剂的麻醉方案可能是有用的，这有助于促