冠心病介入治疗操作要点和并发症防治.ppt

1、2020/7/2,301-IGC,1,冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治 卢 才 义 解放军总医院 老年心血管病研究所,2020/7/2,301-IGC,2,一 、冠心病介入治疗策略 （一）整体评价和治疗决策,2020/7/2,301-IGC,3,1评价心功能状态 LVEF 40% 安全 LVEF 40% 危险 LVEF 30% IABP,2020/7/2,301-IGC,4,2评价左主干 无保护左主干 危险 左主干分叉病变 危险 左主干复杂病变 危险,2020/7/2,301-IGC,5,3评价右冠、前降支和回旋支开口 指引导管损伤 钙化病变夹层 斑块移位 再狭窄率,2020/7/2,30

2、1-IGC,6,4评价血管开通后再灌注损伤程度 左室功能障碍 高度狭窄缺血 再灌注损伤 术中术后低心排,2020/7/2,301-IGC,7,5分析所有病变特点 对全部病变分型 操作失败或并发症对全局和病情的影响,2020/7/2,301-IGC,8,6考虑病人整体病情 左室功能状况 心肌梗死病史 肺功能状况 糖尿病及其并发症 肾功能状况 血脂状况 凝血管功能状况 年龄和性别 心绞痛病史 一般状况,2020/7/2,301-IGC,9,7危险性分层和内外科治疗比较 高危病人 高危病变 高危环境 风险、利益、经济比例,2020/7/2,301-IGC,10,（二）制订介入治疗策略,2020/7/

3、2,301-IGC,11,1先处理“罪犯病变” 急性心肌梗死病变 致心绞痛病变 不稳定斑块病变 次全闭塞病变 血栓病变 痉挛病变,2020/7/2,301-IGC,12,2先处理受血血管 完全闭塞血管 次全闭塞血管 逆灌注血管 低压灌注血管,2020/7/2,301-IGC,13,3先处理完全闭塞病变 是受血血管 是完全性血运重建的先决条件 是处理其他病变的安全保证 成功和失败都可成为治疗终点,2020/7/2,301-IGC,14,4先处理主要血管病变 同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变 分叉病变者优先保证主支血管处理成功 左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变 左主干合并不能手

4、术的多支病变者只处理左主干,2020/7/2,301-IGC,15,5先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外 同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支,2020/7/2,301-IGC,16,6先排除血管痉挛 对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点,2020/7/2,301-IGC,17,7先处理血栓性病变 多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变,2020/7/2,301-IGC,18,（三）确定介入治疗方法,2020/7/2,301-IGC,19,1血管入路 桡动脉径路、股动脉径路

5、 动脉异常或病变 通道占用 操作者习惯 病人要求 其他原因,2020/7/2,301-IGC,20,2操作危险性评价 处理每个病变出现最严重并发症的比例多大 处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命 处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施 处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救,2020/7/2,301-IGC,21,3预计治疗终点 不完全血运重建终点 完全血运重建终点 操作失败终点 姑息性治疗终点 操作并发症终点 保护性治疗终点,2020/7/2,301-IGC,22,4预计并发症的处理准备 指引导管致血管开口夹层 指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔 球囊预扩张致血

6、管夹层或破裂 支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成 保护性导丝断裂 分支血管丧失 严重心律失常 重度低血压状态 急性心包填塞 急性血栓形成 失血性休克,2020/7/2,301-IGC,23,5预期治疗结果 完全成功 部分成功 遗留临界以下病变 遗留小血管病变 高再狭窄率,2020/7/2,301-IGC,24,二、指引导管操作要点 1根据主动脉根部选择指引导管 主动脉根部正常但偏小 小号 主动脉根部正常 中号 主动脉根部扩张 大号,2020/7/2,301-IGC,25,2根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管 向上向后开口 AL 正常或水平开口 JL/JR 向下开口 JL/JR 小开口 侧孔 短开

7、口 短头,2020/7/2,301-IGC,26,3根据病变特点选择指引导管 完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力 回旋支病变 AL/BX 开口病变 短头/软头,2020/7/2,301-IGC,27,4根据血管入路选择指引导管 股动脉 JL/JR、AL/AR、XB 桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB,2020/7/2,301-IGC,28,5特殊指引导管操作要点 AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作 AL 既可用于左冠，右可用于右冠 XB 只用于左冠 AR 支撑力不如AL JFR/JFL 用于桡动脉入路,2020/7/2,301-IGC,29,三、指引

8、导丝操作要点,2020/7/2,301-IGC,30,1根据病变特点选择指引导丝 多数病变 软头导丝 完全/次全闭塞 中硬导丝 钙化病变 涂层或超滑导丝 慎用极硬、极滑导丝,2020/7/2,301-IGC,31,2根据血管和病变特点对指引导丝成形 导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途 导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系 顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向 逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向,2020/7/2,301-IGC,32,3不同指引导丝的操作要点 进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向 进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向 永远旋转性前

9、进 保护I级弯曲 旋转的传导性 预计性和可控制性阻力 软头导丝送至血管最远端 硬头导丝送至血管次远端,2020/7/2,301-IGC,33,4增加指引导丝张力的方法 增加推送力 更换硬头导丝/高扭力导丝 球囊支撑,2020/7/2,301-IGC,34,5验证导丝走行于靶血管远端的方法 冠脉血管解剖特点 与造影结果比较 导丝走行病变远端无阻力 导丝进入多个方向血管分支 撤出导丝远端血管显影 小球囊低压预扩张后血管远端显影 对侧冠状动脉造影远端逆显影,2020/7/2,301-IGC,35,6保护性导丝的操作要点 选择BMW导丝作为保护性导丝 只作II级成形 必要时亦只作有限的I级成形 尽量送

10、入保护血管远端 低压扩张主支支架减轻压迫 先经送入第2根导丝后再撤出保护导丝 回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿,2020/7/2,301-IGC,36,四、球囊导管操作要点,2020/7/2,301-IGC,37,1支撑导丝的球囊导管的操作要点 只送至病变近端 充分支撑导丝头端 避免无导丝保护下将球囊送入病变 证实导丝远端位置后才通过病变,2020/7/2,301-IGC,38,2预扩张球囊导管操作要点 对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张 尽量减少预扩张次数 预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架 严格判断“支架样扩张”效果 对分叉病变预扩张判断斑块移位 对左主干病变、钙化病变应充分预扩张

11、,2020/7/2,301-IGC,39,3对吻扩张球囊导管的操作要点 选用7F指引导管 使用已扩张球囊时，先到位1个再送另一个 主支、分支使用不同直径的球囊 主支、分支球囊使用不同的扩张压力,2020/7/2,301-IGC,40,4支架整形球囊导管操作要点 只用于长支架膨胀不全时 只使用耐高压球囊 球囊两端尽量不超出支架 透视下低压定位后高压扩张,2020/7/2,301-IGC,41,5切割球囊导管操作要点 充分估计血管和病变的通过性 用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变 球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0 缓慢逐步加压 最满意膨胀的低压扩张 多方向扩张

12、在狭窄病变透视下扩张防止移位,2020/7/2,301-IGC,42,五、支架导管操作要点,2020/7/2,301-IGC,43,1根据病变特征选择支架 大血管、主支、开口、管状病变 管状支架 分叉病变 大网眼支架 弯曲病变 混合支架 长病变 混合支架 钙化病变 小网眼支架 血栓病变 小网眼支架,2020/7/2,301-IGC,44,2根据血管特征选择支架 弯曲血管 混合支架 成角开口血管 混合支架 小血管病变 涂层支架,2020/7/2,301-IGC,45,3“点状”支架术操作要点 将导丝头端不透X光段置于病变处准确判断病变长度 考虑不同支架的扩张缩短率 准确定位支架近远端 透视下扩张

13、防止支架移位 近端高压扩张贴靠和制作锥形,2020/7/2,301-IGC,46,4长支架术操作要点 保证指引导管良好的支撑性 对病变全程进行充分预扩张 选择顺应性好的软支架 必要时对支架进行有限塑形 调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气 保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力 深插指引导管提供强大支撑力 充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性,2020/7/2,301-IGC,47,5小血管支架操作要点 充分预扩张 选用涂层支架 支架与血管比例1.1:1.0 采用点状支架术 充分高压膨胀支架,2020/7/2,301-IGC,48,6直接支架术操作要点 准确判断血管和病变通过率 准确

14、选择支架长度和直径 有效保护分支 准确定位支架近端 充分扩张支架 近端高压扩张贴靠和制作锥形,2020/7/2,301-IGC,49,7钙化病变支架术操作要点 准确判断钙化程度 正确使用旋切、旋磨术 充分考虑外科搭桥的利益 充分预扩张 充分膨胀支架 仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层,2020/7/2,301-IGC,50,8分叉病变支架术操作要点 对分叉病变正确分型 尽量少用Y形支架术 尽量采用T形支架代替裤腿支架 区分真分叉和假分叉病变 对重要分支充分预扩张 有效保护主要分支 接受满意的分支扩张效果 同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架 交换导丝后充分预扩张支架网眼 正确

15、使用对吻扩张技术,2020/7/2,301-IGC,51,9开口病变支架术操作要点 除外严重钙化病变 充分预扩张 支架与血管直径1.1:1.0 充分考虑支架扩张缩短率 保证支架近端突出开口12mm 放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变,2020/7/2,301-IGC,52,10血栓病变支架术操作要点 以预扩张球囊通过病变 充分预扩张贴靠血栓 支架长度盖过血栓和病变全长 支架与血管直径比例1：1 尽量选用小网眼管状支架 充分扩张支架良好贴靠血管壁,2020/7/2,301-IGC,53,六、临时起搏导管操作要点,2020/7/2,301-IGC,54,1预置临时起搏导管的指征

16、心动过缓 右冠/回旋支优势病变 多支病变 高危病人,2020/7/2,301-IGC,55,2临时起搏导管入路选择 常规股静脉 须长期留置者锁骨下静脉,2020/7/2,301-IGC,56,3临时起搏导管的放置要点 选用柔软电极导管 稳定放置于右室心尖部 调整导管张力 试起搏参数良好 必要时缝合固定电极导管和鞘管,2020/7/2,301-IGC,57,七、猪尾和冠脉造影导管操作要点,2020/7/2,301-IGC,58,1左心室造影操作要点 在右前斜位操作 在收缩期进入左心室 调整导管位置 吸气末屏息摄影,2020/7/2,301-IGC,59,2肾动脉造影操作要点 左前斜20度操作 猪

17、尾导管放置第2腰椎间隙,2020/7/2,301-IGC,60,3双冠状动脉同时造影操作要点 采用6F普通造影导管 根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间 尽量减少造影剂用量和注射时间 正确掌握电影时间,2020/7/2,301-IGC,61,八、主动脉球囊导管操作要点,2020/7/2,301-IGC,62,1预置主动脉球囊反搏导管 心源性休克 低血压状态 高危病人 复杂病变 再灌注损伤病人,2020/7/2,301-IGC,63,2术中紧急主动脉球囊反搏 严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗死 穿刺血管前壁 一针见血,2020/7/2,301-IGC,64,3术后保护性主动脉球囊反搏 低血压状态 再灌注损伤 低心排状态 急性心肌梗死,2020/7/2,301-IGC,65,4主动脉球囊反搏操作要点 3mm皮肤切口 8F鞘管 球囊远端置于降主动脉起始部 充分排气 根据情况以心电和血压触发 调整充放气时间,2020/7/2,301-IGC,66,九、病人术前、术中和术后处理要点,2020/7/2,301-IGC,67,1术前准备 口服抵克力得 练习排便、排尿 术前12小时半量软食、禁水 停用B阻滞剂,20