子宫内膜增生.ppt

1、子宫内膜增生,子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）,是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构的改变，腺体和间质比例的改变导致子宫内膜量增多。 最常见的临床表现是异常子宫出血，包括不规则阴道流血，周期延长或缩短，出血时间长，出血量时多时少，经量过多等，绝经后阴道流血。 其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等.,子宫内膜增生的分类,2003年WHO分类 增生内膜 简单增生 复杂增生 不典型增生,病理特点,1、增生子宫内膜：组织学类似于正常月经周期的增生期内膜，但整个月经周期子宫内膜增生持续存在，子宫内膜肥厚，厚度5-7mm。镜下：子宫内膜腺体和间质增生，

2、腺体增大，形态不规则。 2、简单增生：子宫内膜肥厚，7-10mm，呈息肉状增生。镜下：子宫内膜腺体增多、大小不一，腺腔扩大。腺上皮细胞呈高柱状，呈假复层排列，间质水肿明显。,3、复杂增生：内膜厚度明显增加，大于10mm。镜下：以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征。细胞出现核有丝分裂和化生现象。 4、不典型性增生：在增生的基础上出现了腺上皮细胞异型化。细胞核大，染色深，核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。按病变程度分为轻中重三度。,病理特点,不论为单纯性或复杂性增生，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归于不典型增生病变。 2014修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内

3、膜增生分为2类: （i）无不典型性的子宫内膜增生EH （ii）子宫内膜不典型增生AH（Atypical hyperplasia）,子宫内膜增生的分类,子宫内膜上皮内瘤样变EIN分类,良性子宫内膜增生BH/EH 恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变 EIN/AH 恶性：内膜腺癌ECa,EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型变化。进展为内膜癌的风险1-3%。 AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏浸润的证据。约25-40%的AH患者同时存在内膜癌。约1/4-1/3的AH患者在诊断后立即行全子宫手术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。,

4、子宫内膜增生的分类,子宫内膜增生的风险因素,长期无拮抗的雌激素刺激 1、长期无排卵或稀发排卵：青春期、围绝经期、多囊卵巢综合症、下丘脑垂体卵巢轴环节失调者都可出现不排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期转化，子宫内膜长期处于增生的状态。,2、分泌雌激素的卵巢肿瘤。 3、外源性雌激素；雌激素治疗缺乏孕激素拮抗。 4、乳腺癌术后长期接受他莫昔芬治疗。 5、肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史（子宫内膜癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。,子宫内膜增生的风险因素,诊断,彩超，MRI对内膜增生有一定筛查作用。 确诊需要组织学检查：分段

5、诊刮术、诊断性宫腔镜下获取内膜标本更优。,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。 对于长期异常出血，肥胖，应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期定期使用孕激素治疗。 目的：控制异常出血，逆转子宫内膜，防止发展为子宫内膜癌。,1,孕激素后半周期序贯治疗： 醋酸甲羟孕酮1020 mg/d 黄体酮胶囊300 mg/d 醋酸甲地孕酮80 mg/d 炔诺酮5 mg/d 地屈孕酮1020 mg/d 月经周期第1116天起始，每个周期用药需至少1214d，连续用药36个周期,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,孕激素连

6、续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮1020 mg/d、炔诺酮1015mg/d，连续用药36个周期,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNGIUS）： 每天直接释放20ug的左炔诺酮至子宫腔，产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度，对机体代谢只产生微小的副反应。 对复杂增生和不典型增生均有效，大部分患者都可在12个月内获得好转。植入后持续用6个月至5年。国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,无不典型性的子宫内膜增生的 治疗周期及随访,为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达

7、到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS 5年 大部分文献采用3-6个月后行内膜活检一次。国内推荐治疗过程中至少6个月复检一次。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。 对于存在复发高危因素的患者，在连续2次获得阴性结果后，改为1年活检随访一次 。 EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕,无不典型性的子宫内膜增生 手术适应证,子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。 对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括： 1) 随访中进展为内膜不典型增生，不愿意继续药物

8、治疗 2）接受药物治疗12个月以上内膜无逆转， 3）孕激素规范治疗后复发的内膜增生， 4）持续异常子宫出血， 5）不能定期内膜随访或药物治疗或依从性差者。,不典型增生AH/EIN的治疗,手术和药物，依据患者有无生育要求和年龄决定。 无生育要求者，全子宫切除术是首选，不建议单纯内膜切除术。 绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择。 在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。,子宫内膜不典型增生的药物治疗,适应症： 强烈要求保留生育，

9、小于45岁， 无药物禁忌或妊娠禁忌； 有良好依从性，能及时随访内膜病理。,子宫内膜不典型增生的药物治疗,充分告知利弊 签署知情同意书 全面评估，除外浸润癌和其他肿瘤 制定管理及随访方案 一旦放弃生育，进行子宫切除手术。 药物治疗后内膜完全逆转的中位时间6-9月 若治疗9-12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗,AH药物治疗,1.曼月乐；逆转率90%；首选 2.大剂量孕激素： 醋酸甲羟孕酮250mg，qd-bid PO 、1000mg/周IM 醋酸甲地孕酮160 mg，qd-bid PO。 3.GnRH-a，3-4个月。复发率高，需进一步研究。,非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访,常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，每隔3个月随访一次，直至获得连续2次阴性组织学结果。 对于无症状、连续2次活检阴性结果，建议每6-12个月进行内膜活检直到可以手术切除子宫为止。 去除风险因素：肥胖，胰岛素抵抗等 监测不良反应：体重增加，水肿，头痛，异常出血，肝肾功，血栓，需要监