CRRT儿科应用与管理,20120606,陆国平

1、连续血液净化技术在儿童危重症中的应用，复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平，概念，人的自然肾脏功能(连续过滤和再吸收)，生理性和温和患者的废物去除，维持体液量平衡，电解质平衡和酸碱平衡等，使患者环境持续平衡，减少器官工作压力为了调节和维持患者血液中的水分、电解质，每天采用连续或接近24小时的血液净化疗法被认为是近年来急救医学治疗最重要的进展，包括酸碱和游离状态溶质等平衡、去除对身体有害的成分的体外血液净化治疗、HD、HF、HF HP、透析器， 高频透析器、过滤器、灌流器、去除率、分子尺寸、液体流速、CRRT的优点，血液力学稳定溶质去除率高，为ARF恢复生物相容性、去除炎症介质提供了充分的营养支

2、持，维持水和电解质的平衡，缓慢地、温和地去除大量废物和水分，血液力学不稳定，婴幼儿的危重病症治疗的机会和时间、CBP儿童的临床应用(以下强调全部儿童)、CBP治疗目标、控制氮质血症纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，减少并发症为全身炎症反应综合征提供营养和液体治疗途径的慢速连续超滤SCU/SCUF连续静静脉血液过滤CVVH/HVHF连续静静脉血液透析CVVHD连续静静脉血液透析过滤CVVHDF血浆置换TPE血液灌注技术PA/HP人工肝crrttpehpahighcutoff/high flux/hybrid crrt， 儿童可以开展CRRT技术，儿童还不能开展CRRT技术，连续高通量血液透析C

3、HFD连续血浆过滤吸附CPFA双重血浆过滤交换DFPP血浆吸附PA人工肝胆红素吸附，PA，模式选择，CVVHD :单纯性急，慢性肾功能衰竭主要表现为体内代谢产物由于存在水电解质平衡的小分子中毒CVVHDF、HVHF :高分解代谢，MODS伴有肾功能衰竭，体内小分子和大分子CVHV、HVHF、CVVHDF、CHFD和CPFA:SIRS为脓毒症，心肺复苏术后，严重复合伤TPE :中毒，重症SIRS， 人工肝该技术是儿童PICU属于新兴技术的部门也很难购买肾脏科设备和消耗品在国内的供给严重限制在新生儿的开展的担心和经验不足，影响国内儿童发展的因素，膜面积不超过患儿的体表面积，膜面积： 0.1m2 2

4、0 kg，儿童过滤器容积/面积， 儿童过滤器/管道体外总容量，重症儿童适应症肾脏，急性肾功能衰竭：血液动力学不稳定(如心脏手术后)容量负荷重的脑水肿高分解代谢(BUN25mg/dl.d )酸中毒MSOF肝移植后RIFLE:II期以上，重症儿童适应症肾脏，重症儿童指征(时机) bock kr 高钾血症(K 6.5mmol/L )尿毒症脑病、心包炎、神经障碍、肌病等终端尿毒症器官无法控制的高热(t39.5)，不能进行性控制的钠平衡利尿无效的明显的器官水肿、药物过剩血液凝固功能障碍迅速大量的血液制品治疗、文献报道了在AKI 1期或2期进行CRRT可以改善预后，但AKI 3期对预后的改善没有什么贡献。

5、 ririle标准在连续性肾脏替代治疗中的应用中华医学杂志2009年3月k digio (kidneydiseaseimproveglobeoutcome )急性肾损伤临床实用指南(clinicalpracticeguidelineforacutekkdigoclinicalpracticeguidelineforacutekidneyinury.k 严重酸中毒(HCO312mmol/l或pH160mmol/L )是死亡率增加的独立危险因素hypernatremiaintheneurologicintensiveareunit : howhighistoohigh j .jscri 逐渐降低血

6、钠水平，纠正速度为1-2mmol/L/h，每天不得超过12mmol/L。 hypernamia【j】. nnenglmed 2000 crrt的优点临床应用标准和时间不统一，通常治疗无效，有条件，高钠血症，间隙性血液透析的缺点crrt的优点：保持有效的脑灌注压等渗透性脱水有助于减轻脑内血液循环和脑水肿。 能抑制患者体温下降，降低生物代谢率、脑水肿，目前公认的适应证为： 1 .血药质量浓度达到或超过致死剂量。 2 .两种以上的药物中毒3 .出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温或病情进展性恶化4 .机体的毒物去除功能障碍，如肝、肾功能衰竭5 .血液净化去除率比内源性去除率高6 .毒物对环境有严重

7、影响或有明显的延迟效果(甲醇、乙二醇血液净化技术在儿童急性中毒中的应用010 30102007 dialysisandhemoperfusioninposoning j .advrenreplacether，2002，中毒、药物或毒物中毒的3 h专业血液净化疗法最有效。 一般在中毒后24小时内，只要患者就诊时还有生命体征，就积极选择血液净化治疗，大部分患者期待生存。 对于毒性大、预后差的毒物中毒，如错过洗胃的最佳时期，没有特别的解毒剂，应尽早积极地实施血液净化疗法。中毒，模式：血液透析(HD )血液过滤(HF )血液灌流术(HP )血液置换和血浆置换(PE )、中毒，以上是药物血液净化的排出比

8、例，不是整体去除情况，HP治疗抗精神病药、安眠药中毒效果最好，有机磷农药， 除草剂中毒治疗效果次高的灭鼠药治疗效果差(与组织分布结合) HP对神经稳定药，如巴比妥类和稳定类中毒的急救效果最高，远远超过HD，这种中毒患者应优先使用HP，百草枯中毒的治疗应尽快进行HP 效果还不确定的HP能有效去除老鼠中毒患者体内的毒物，而较大制剂碳肾去除毒物作用较高的HP的最大缺点是，不能维持机体的水、电解质及酸碱平衡，应根据需要并用HD治疗，特别是混合性药物中毒， 适用于中毒引起的急性肾功能衰竭，PE主要蛋白结合率高(60% )，用其他血液净化方法效果差的毒物去除1非特异性地去除血浆中的毒物或药物2，炎症性递质

9、3补充正常的血浆成分，增强机体的免疫功能等，有机磷农药中毒PE不仅有效地去除毒物， 由于对含有活性比较丰富的胆碱酯酶(CHE )的伴有肝功能衰竭的人可以有效地去除体内有毒代谢产物，因此对肝功能衰竭的急救治疗，特别是明显的溶血和血红蛋白血症的情况(如氯酸钠中毒)可以考虑全血置换， 单纯的HF可以并用急性中毒的治疗和铁中毒(脱铁胺并用)、铅中毒(EDTA并用)和地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中毒的治疗，可以并用连续性血液净化排毒连续性肾替代治疗(CRRT )、HD/HP/PE、crr CRRT与HD的区别在于优点缺点CRRT是：在生理过程中去除毒素的效率低、累积去除率高、治疗时

10、间长、血流动态耐性高、出血危险性高、能去除慢超滤循环内血液凝固概率高的炎症介质的低体温， 低磷HD采用单纯的血流动力学耐性差去除毒素的效率高，环境变动大，有大的超滤限制，急性重度中毒，例如HD以能忍受的HD合并液体积存和环境不稳定为优先，CRRT CRRT通常可以作为HD的逐次治疗，百草枯的初期HP(12h以内) 2有效的毒蘑菇被怀疑含有赤霉素/24小时内被吞下/没有HP禁忌应该实行HP，也许有效的赤霉素是细胞蛋白质合成的抑制剂，能直接作用于核，抑制RNA聚合酶， 糖原显着减少肝细胞急速坏死的关系(3-4days )是，吞下苍蝇含毒蕈菌后，24天内血浆中毒蕈毒素明显降低，36小时内呈阴性，超过

11、24-48h，HP、PE均无效， 治疗效果可能不好：氰化物中毒、有机磷中毒、血浆置换治疗机制：可快速去除血浆中的病原因子(如病原抗原、大量的自身抗体、循环免疫复合物等)，抑制免疫损伤。 治疗难治性免疫风湿性疾病的重要手段。 结缔组织病、血浆置换的适应证主要有3种： 1 .疾病诊断明确后应立即治疗，如GBS、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征、家族性高胆固醇血症。 2 .常规治疗无效时，应尽快考虑血浆置换治疗，如多发性硬化、大疱型/普通天疱疮、系统性红斑狼疮、急性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺兹病移植后的异同。 3 .扩张性心肌病、血友病、慢性肝功能衰竭、甲状腺功能亢进症

12、血浆置换疗法可能在临床上有效，实用儿科临床杂志 2006、结缔组织病、灰鼠综合征(GBS )和多发性硬化(MS )为神经系统自身免疫性脱髓鞘病，重症者为肢体完全麻痹和后群脑神经和呼吸肌麻痹PE可以去除血浆中的各种神经髓鞘毒性物质，包括髓鞘毒性抗体、抗原免疫球蛋白免疫复合物、炎症性细胞因子、补体等，去除得越快、越多，临床症状改善越显着。 PE只能清除已发生的原因因素，是否应该联合使用激素和其他免疫调节治疗、神经脱髓鞘病变、早期防治？ 观点：不考虑器官失灵后，尽早降低抗炎炎症因子水平，是标准治疗吗？ 治疗时间考虑24-72h (有争议，部分论文IL-10上升，出现CARS )间断血液净化：8-12

13、小时，或用PHVHF对血液制品、抗生素等疾病进行休息交换膜： AN69重症例6-8小时饱和吸附(中华医学会重症医学会支部： 3小时)， 无绝对禁忌症的情况无法慎重地提供或建立合适的血管通路，适合婴儿过滤器的严重凝血功能障碍和活动性出血，尤其是颅内出血恶性肿瘤等病的晚期、禁忌症，目前：文献报道多为回顾性研究和回顾性行列研究，CRRT治疗时机、模式、 困难：积极、随机对照研究的临床开展有很多限制。 展望：国外已开展大型多中心对照研究，有望为未来提供更充分的数据。 争论，目前的数据显示，在充分熟练技术知识和操作方法的前提下，对各年龄层儿科危重患儿开展CRRT仍然安全有效。 连续usrenalrepl

14、acementtherapyinchildren。 由于Pediatr Nephrol.2012，儿童CRRT的操作规范化管理尤为重要。 争论、患者整体管理、细节管理是成功的关键，虽然safetyaccuracyflexibilityeasyoperation、optitionaldesignedfocontinuousrrt、CRRT的规范化的必要性、国际成人作为标准， 儿童领域也在探索中对全国主要儿童医院和大型综合医院儿科推进适应证、应用时期、技术因素的开展存在争论，CRRT的规范化、CRRT的适应证和禁忌症CRRT的指标(时期)和时间CRRT设备和消耗品对CRRT的模式选择和参数控制CR

15、RT的管理：留置、血流动态前后稀释抗凝固、温度控制、监护、细节管理是成功的关键CRRT管理小组(Team) CRRT-flowchart CRRT的有效性、充分性判断CRRT的并发症观察和处理、儿童CRRT管理、血管导管：不能只追求粗管， 吸壁3 years 9-11.5 F Double lumen，血液净化在儿童留置管ICU中的应用指南_中华医学会重症医学会支部优先选择股静脉锁骨下静脉： CRBI的概率小，但管路易被压迫，血栓风险高，难以止血：容易建立， CRBI发生概率高的股静脉：容易穿刺、固定、容易止血，CRBI不比其他高，可以选择深静脉置管、置管操作、部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉插管。 超声引导：超声引导下穿刺，国外儿科ICU文献超声引导下深静脉置管技术减少急性期机械并发症，提高一次性置管成功率，减少反复穿刺形成局部血肿，同时减少血肿相关感染的发生率。 ultrasound-guiddinternationverveouschathechareplationdecterplaticesscollesandddecereatesplationa napedia