肠息肉诊治进展课件

1、息肉内窥镜治疗的进展endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps，谭庆华主任医生医学博士，1，PPT学习交流，1，息肉内窥镜诊断，2，PPT学习交流，概要，诊断，治疗， 在大肠癌的早期发现和诊疗中发挥着重要作用，明显优于乙状结肠镜和大肠氧化钡的双重造影。 漏诊率不低(6%-29% )； 系统再次检查结肠镜。 4、PPT学习交流，评价指标为盲肠到达率、终端到达率、息肉检测数、息肉漏诊率、插管时间和退镜时间。 知情同意、安全性、患者的舒适性和报告的即时性。 虚拟模型：好的训练器材能明显改善上述指标。 5、PPT学习交流，

2、漏诊相关因素，息肉大小：直径在1cm以上的占2.1%，5-10mm的占13%，1-5mm的占26%。 患者因素：肠道准备差，不良等漏诊率进一步提高。 镜像下降时间： 2002年ASGE要求6-10分钟。 延长退镜时间，病变检出率(1.8倍)明显增加。 有争论。 6、PPT学习交流，其他：医生经验、皱纹深度、息肉形态和位置。 医生的精力：工作提前结束时的检出率明显低于刚上班时，同时插管失败率也明显增加。 半天工作比整天劳动者的息肉检出率高。 超过1小时后，检出率可能会下降5.6%。 训练和技术：操作性工作需要在训练和工作上进一步的训练。 7、PPT学习交流，息肉检测，最敏感，最特异：虽然还是大肠

3、镜，但有很多影响因素。 结肠高危息肉：绒毛结构，有逐渐增大的直径、无茎息肉、多发性息肉。 息肉和早期大肠癌的区分还很困难。 1994年Kudo (工藤):pit pattern。 8、PPT学习交流，息肉检测技术和分类，白色内窥镜检查。 染色内窥镜检查。 白光放大(ME )。 染色扩大。 PS。 nbi me (受管理的endoscopy )。 活检。 在经典的白光下被分类。 PS (PS )分类。 CP分型(毛细血管前缀分型，Sano )临床分型。 NICE分类。 Wasp分类。 9、PPT学习交流，染色内窥镜，染色时间：全肠道染色：息肉检出率检测时间染色量。 常选择性染色：用白色内窥镜发现

4、疑似病变的染色。 染色的方法：有条件去清洁病变表面的粘液。 用喷管从活检钳子道喷洒染料溶液。10、PPT学习交流，最常用的染料： 0.1-0.4%靛蓝胭脂红：常用于对比染料、腺瘤。 0.1-0.2%美蓝(亚甲蓝):常用于吸收性、腺瘤。 0.05%结晶紫(龙胆紫):常用于吸收性、侵袭性病变染色。 在病变表面涂上滴数，然后用温水冲洗。 使用链霉素比较好。 11，PPT学习交流，12，PPT学习交流，Indigo carmine，13，PPPT学习交流，Indigo carmine，14，PPPT学习交流，Indigo carmine，结晶紫：结构消失，侵入粘膜下层。 白色内窥镜：7mm扁平息肉样隆

5、起，靛胭脂：中央凹陷，15，PPT学习交流，结晶紫：结构消失，高分化腺癌，白色内窥镜：7mm扁平息肉样隆起，Is(IIc )，靛胭脂：中央发红，轻度凹陷，16，PPT学习交流，染色：明显小息肉染色ME :染色(靛蓝胭脂红)扩大：非肿瘤性息肉精度可达87%-100%，肿瘤性息肉可达76%-99.8%。 直径不足5mm的息肉检出率从76%上升到95%。 染色内窥镜比白色内窥镜至少发现一个非肿瘤性病变，3个肿瘤性病变(Cochrane et al )。 染色：操作时间活检和息肉切除的风险。17、PPT学习交流、Narrow band imaging、18、PPT学习交流、19、PPT学习交流、Nar

6、row band imaging、腺瘤和癌症一样，有新的生物血形成，可以用能透过各种波长的结肠粘膜的光检测这些血管前缀。 根据血管前缀的形态，可以区分腺瘤和周边正常组织。 NBI诊断93.4%正确，与染色内窥镜同等，比白色内窥镜高。20、PPT学习了交流，并且作者表示NBI的敏感性和特异性比染色内窥镜高。 并用ME能明显提高肿瘤性病变(94% )和非肿瘤性病变的检出率(89% )。 普遍使用需要长期的临床实践、低成本投入和使用前进行适当的训练。 21、PPT学习交流，染色扩大：结直肠病变粘膜腺管开口分型采用pit pattern分型。 粘膜毛细血管分型采用Sano (佐野)分型。 仅限nbi:

7、nbi下直肠病变使内窥镜分类国际化(narrowbandimaginternationalcolorectalendoscoopicclassification，NICE )。 22、PPT学习交流、息肉分类、息肉是来自胃肠粘膜的良性隆起性病变。 非腺瘤性息肉：增生性、错构瘤、炎症性息肉腺瘤性息肉。 非腺瘤性息肉的1/4患者60岁后出现腺瘤，成为癌前病变。 23、PPT学习交流、息肉分类 (WHO标准-病理)肿瘤性非肿瘤性腺瘤错瘤性管状腺瘤Peutz-Jeghers息肉与综合征绒毛状腺瘤年轻性息肉和息肉病混合状腺瘤Cronkhnite-Canada综合征(色素沉着脱发爪甲营养不良)。 锯齿状腺

8、瘤炎症性腺瘤病炎症性息肉及假息肉病家族性多发性腺瘤病血吸虫卵性息肉多发性腺瘤病炎性纤维增殖性息肉Gardner综合征(骨、软组织肿瘤)淋巴样息肉turcot综合征(胶质症息肉s.)增殖性息肉，粘膜总结，24，PPP 。 25、PPT学习交流，thejapanesecomplementrecomplementaticonforgastrictumors : fromborrmannclassification，type 0:表浅息肉样病变，扁平/平坦type 1:息肉样癌，经常是广基。 type 2:边界清晰或边缘隆起的溃疡型癌。 type 3:没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。 type 4:不

9、是溃疡性的，而是弥漫性浸润癌。 type 5:未分类的癌症。26、PPT学习交流、胃癌的Borrmann分型、borrmanni型、borrmanni型、27、PPT学习交流、borrmanniv型、borrmanniii型、28、 PPT学习交流thejapanesecomplementrecomplementationmodificationforgastrictumors : fromborrmannclassification，type 0:表浅息肉样病变，type 0:表浅的息肉样病变type 1:息肉样癌，经常是广基。 type 2:边界清晰或边缘隆起的溃疡型癌。 type 3:没

10、有明确范围的溃疡型、浸润型癌。 type 4:不是溃疡性的，而是弥漫性浸润癌。 type 5:未分类的癌症。 29、PPT学习交流、polypoid (Ip and Is)-表浅肿瘤性病变的巴黎分型。 非政策点(IIA、IIb、和IIC )。 非多边形多点和扩展(iii )。 macroscopicdescriptionofsuperficialneplasticlesions .30，PPT学习交流，高危息肉：扁平息肉。 1cm以上的管状腺瘤。 多发性管状腺瘤。 绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤。 PS合并的息肉。 重度不典型增殖的息肉。31、PPT学习交流、Pit pattern classific

11、ation (1)、Kudo分型(pitpattern).5型(Type I to type V): Type I and II :良性、非肿瘤性。 typeto v :肿瘤性，其精度达到90%。 类型:- s和- l，32，PPT学习交流，Pit pattern classification (2)，33，PPT学习交流，34，PPT学习交流，临床分类，35，PPT学习交流，血管前缀(CP，sano )分类(佐野分类)，以及NBI扩增能有效地识别低水平上皮内肿瘤和高水平上皮内肿瘤或浸润性癌。 可以有效预测病变的组织学类型。36，PPT学习交流，37，PPT学习交流，修改3-stepstrat

12、egyofnbicolonoscopy .38，PPT学习交流，(a )普通光下观察，乙状结肠息肉，0.4cm，表面无明显平坦变化(b) NBI:NBI pit pattern被提示为IIIB (佐野分型)，肉眼看为“0-iisiic”，该病变容易出现粘膜下浸润。 (c )结晶紫染色：呈VN pits，浸润性变化，强烈提示深度粘膜下层浸润。 外科手术。 (d )病理表现：中分化腺癌，两个小，无创性直肠癌(5 mm )，39，PPT学习交流：(a )普通白光：下行结肠0.5cm小息肉，无明显凹陷。 (b) NBI:NBI ME可见病变的中央凹陷，pit pattern为Sano分型的iiib型的

13、说明可能是浸润性癌，还需要进行结晶紫染色。 (c )结晶紫染色：腺管开口呈浸润癌的特征，但中央凹陷太小，不确定，因为内窥镜下切除、高分化腺癌，外科手术，40，PPT学习交流，图1 .传统的结直肠息肉的NICE分类，41，PPT学习交流， typicalendoscopicfindingsofnicclassification fiurestoillustratethenbiiiiiinternationalcolorectalendoscoopic (nice ) class ificat PPT学习交流，WASP分类和锯齿状线腺瘤，锯齿状腺瘤：介于增生性息肉和腺瘤之间的息肉，在组织学上呈锯齿

14、状变化。 其恶变路径可能与腺瘤的恶变路径不同，有更高的恶变率。 主要在亚洲受到关注，在欧美有不同的意见。 日本分类研究协会：息肉高度小于其宽度的1/2。 巴黎分类：隆起型，非隆起型。 另一个特征是很难诊断。 44、PPT学习交流、45、PPT学习交流、46、PPT学习交流、makka RR.et al.cleveclinjmed.2012 dec； 79(12):865-71 .Makkar R.et al .47，PPT学习交流，肠镜发现和摘除息肉是降低直肠癌发病率的有效手段。 与较大的息肉(UUR10 mm )相比，小息肉(6-9mm )和微小息肉(1-5mm )一般不具有进展期腺瘤的特征

15、。 因此，切除所有息肉(包括所有微小息肉和小息肉)仍然有不良影响。 如果在内窥镜下能正确识别小息肉和微小息肉的话，就可以取出废弃，不需要病理医生的评价。 48、PPT学习交流，不处理乙状结肠和直肠良性微小增殖息肉：符合安全、成本效益原则。 锯齿状息肉将增殖性息肉细分化。 无茎锯齿状腺瘤/息肉传统锯齿状腺瘤。 后者可以用一定的方法发展成癌症。 因此，需要在肠镜下正确地鉴别所有的无茎锯齿状息肉/腺瘤，彻底地摘除的分类方法。 49、PPT学习交流，1975年Muto等人首先提出了传统的结肠腺瘤腺癌理论。 最突出的是基因突变发展成了微卫星不稳定癌。 锯齿状腺瘤是微小卫生性不稳定肿瘤的前驱体病变，该癌前

16、病变显示了增殖性息肉和腺瘤之间的特征。 约1/3的大肠癌来源于无茎的锯齿状腺瘤路径。 50、PPT学习交流，锯齿状腺瘤有更高的恶变倾向。 其危险因素大于20年吸烟年龄的患者，小于糖尿病和肥胖者。 现在的内窥镜下息肉分类法基于窄带成像技术(NBI )，不包括无茎锯齿状息肉。 荷兰的IJspeert教授等很多专家成立了WASP工作组，提出了在Gut杂志上发表的新的分类方法。 51、PPT学习交流、NICE分类法Hazewinke等人提出的无茎锯齿状息肉的诊断原则。 设计了一种在内窥镜下诊断小/微腺瘤、增殖息肉和无茎锯齿状息肉/腺瘤的新分类方法WASP。ijspeertje.et al.dutchw

17、orkgroupserratedpolypspolyosis (wasp ) . deverdeplocationandvalicationofthewaspclicationsystemforpocitionaldignosisofadenom hyperplasticpolypsandsessionsiserratedadeno polyps.gut.2015 mar9. pii : gutinal-2014-308411 .52，PPT学习交流，53，PPT学习交流，没有茶色血管？ 没有鸡蛋圆形或树枝状的表面形态吗？ 不，Nice type I型息肉，云棉状表面？ 边界清楚还是形态不规则？腺管开口部有没有黑点，无茎锯齿状腺瘤和息肉，54，PPT学