浙江省高血压社区综合防治工作规范

1、为了促进浙江省高血压社区综合防治工作规范(考试行)、基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高省城乡居民健康水平和生活质量，卫生部国家基本公共卫生服务规范（2009年版）高血压患者健康管理服务规范参考本实施方案。第一，在促进基本公共卫生服务逐步均等化的过程中，高血压社区综合防治工作的标准化在现阶段努力实现以下目标：(a)以城乡(街道、乡镇)为基准，35岁以上居住人口管理率达60%，高血压患者检测率达8%以上。(b)检出的高血压患者的管理率为90%以上。管制管理比例达到60%以上。血压识别率达到70%以上。投药率达60%以上；高血压控制率达30%以上。(c)居住人口

2、的健康教育范围达95%以上。(d)中风、冠心病和死亡率逐年下降。第二，人口分类管理人口分为普通人口、高血压危险高的人和疾病三类。(a)确认和检出其他人口1。健康检查结合社区诊断、基准调查和居民健康检查、就业健康检查和员工健康检查，识别高风险人群，检测高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性审查通过每日诊疗、社区血压测量网站、家庭访视等确定高风险人群，发现或确诊高血压患者。3.主要人口筛选检查以第一个35岁以上患者为对象，测量血压，对社区登记高危人群进行后续监测，早期发现和诊断高血压患者。(b)一般人口管理1。一般人群判定标准血压正常(120/80mmHg)或正常高血压(收缩期血压120-

3、139 mmHg和/或舒张期压力80-89 mmHg)没有危险因素。2.经营对象和要求；35岁以上社区居民居住；组织各种形式的健康教育。进行健康记录文件制作工作，动态掌握一般人口健康信息，至少每2年测量一次血压。(3)高危人群管理1。高血压高危人群判定标准正常高血压(收缩期120139mmHg和/或舒张期80 89 mmhg)，同时伴随以下一个或多个危险因素：男 55岁，女 65岁；超重或肥胖(体重指数BMI24 kg/m2和/或腰部男性85cm，女性80cm)；高血压家族史(主要和次要亲属)；吸烟；长期饮酒(每天喝酒100m1，每周喝4次)；长期饮食高盐(盐10克/天)；缺乏体育活动；血脂异

4、常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04 mmol(9)糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)，或饭后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2 .高危人群健康指导及干预；检测出的高危人群登记。条件区域可以定期为跟踪观察和管理创建高危人群信息库。利用地区门诊、随访等，提供个性化生活方式的指导，发放高血压健康教育处方，进行危险因素干预。具体内容见疾病中非药物干预；每6个月至少测量一次血压。(4)疾病管理1。高血压诊断和分类标准；高血压定义：不服用降压药的收缩期压力14

5、0mmHg和/或水基压力90 mmhg；或过去高血压病史，近两周内降压药，血压控制在正常范围内；对我国18岁以上成人的血压值进行定义和分类(见附件1)，将高血压分为1、2、3个等级，如果收缩气压和松弛气压不同的等级，则以高等级为准。收缩期血压140mmHg和舒张期压力90mmHg为收缩期高血压，可以根据收缩期压力水平分级。，2 .高血压危险分层标准及标准。通过对血压水平和危险因素不同的高血压患者进行心血管事件发生及死亡的危险度不同的整体心血管疾病风险评估，确认治疗方法是高血压治疗的核心宗旨。根据高血压患者的血压等级，确定心血管疾病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况等影响高血压患者预后的因素

6、(见附件2)，确定危险因素，定量估计预后的危险因素(见附件3)，将危险量化为低风险、中风险、高风险4层。3 .患者分类跟踪管理；一级管理：如果没有一级高血压的其他危险因素，至少3个月进行1次跟踪观察，状态管理监控，健康教育和非药物干预为主，3 6个月无效再治疗； 2级管理：对1级高血压，1 2个危险因素和2级高血压，伴随2名以下危险因素，至少2个月一次随访，监控状态控制，侧重健康教育和药物指导，目标行为干预技术指导和规范用药指导； 3级管理：包括1、2级管理以外的患者，至少1个月一次随访，重点监控状态管理，加强定期降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出目标器官损害的预警和评价建议；目标健康教育和

7、行为干预技术指导；把血压降低到目标水平。高血压患者的分级管理随访内容和频率见附件4。4 .病患者的非药物干预；干预原则非药物干预要持续一辈子，逐步、持续地进行；除高血压急救和继发性高血压外，开始药物治疗前应先应用或与药物治疗一起应用。干预要具体化，个别化，与日常生活相结合。综合干预各种不健康的生活方式。干预内容合理饮食；适当的运动；体重调节；戒烟。缓解精神压力。干预方法和步骤了解个人生活方式评价、行为变化情况、知识和态度，确认主要危险因素，提出生活方式干预建议；制定个性化的目标和计划，提高个人的参与度和依从性。创造提供咨询和指导的社区支持环境；通过门诊、电话、入住追踪等进行追踪观察和评价。非药

8、物干预的内容见附件5。5.药物治疗原则低剂量开始：患者对单一药物反应良好，但血压达不到目标，患者耐药时应增加该药物的剂量或复合药物。合理组合：通常结合两种或两种以上低剂量抗高血压药，尽可能减少副作用。预防经常换药：治疗过程中不要经常更换药物。如果患者没有耐药性，或者大约4 6周后疗效不好，可以换成其他药物。 24小时平稳降压：每天使用一次，24小时具有降压效果的长时间药物。个体化治疗：考虑相关疾病等危险因素。抗高血压药的种类有5种主要类型，利尿剂，受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。各种药物各有其作用特性，还有一些化合物制剂。

9、抗高血压药选择抗高血压药选择要注意个性化。根据患者的个别状态、药物作用、代谢、副作用、药物相互作用，必须综合考虑以下因素。患者存在的其他心血管疾病危险因素；有靶器官损伤、心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病等吗？还有其他影响降压药使用的相关疾病吗？与其他活性药的相互作用；选定药物的疗效；长期治疗患者的经济负担。如果结合使用药物，大部分患者必须服用2种以上的降压药，血压才能达到标准，因此建议血压值160/100mmHg或低危险，中等危险，中等试验患者初期用小剂量单药治疗，或使用固定化合物制剂。血压水平160/100mmHg或高风险患者早期用两种小剂量药物一起治疗。在持续治疗中，血压低于标准的人可以增加原

10、药的剂量，或添加低剂量其他种类的低压迫。主要降压药物选择的临床参考见附件6。6 .患者自我管理；帮助患者树立对健康负责的信念；学习和掌握自我管理能力：自我监控和血压技术评价；简单了解药物的作用和副作用；药物治疗、后续管理遵守能力；行为矫正基本技能(合理饮食、适当身体活动、戒烟限制酒、体重调节、心理平衡等)；寻找健康知识和医疗能力。病人自我管理支持：自我管理技术和基本管理工具(血压计、体重计、盐勺、水壶、体重指数计算器等)；患者自我管理水平的综合评价(包括患者文化程度、高血压防治的知识、态度和技术等)；根据患者的情况和意志，帮助制定个人化的自我管理目标，制定自我管理计划。开发自我管理教育资料、自

11、我管理手册，通过教育、专家咨询、小组访问、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生追踪等，为患者自我管理提供持续支持。定期追踪患者的自我管理情况，有助于解决自我管理中出现的问题。7 .血压控制目标和评价；血压控制对象普通高血压患者在140/90mmHg以下，高血压患者的收缩压在150mmHg以下，糖尿病、脑血管疾病、冠心病或慢性肾脏病患者在130/80mmHg以下，血压控制一般在110/70mmHg以下。血压控制效果评价组评价(时间点评价):根据管理高血压患者的年度未制血压监测，以血压控制率为指标，对所有管理患者的血压控制进行组评价。个别评价(期间评价):根据患者的年度血压监测，血压调节效果分为好、好

12、、差三个级别。优秀：血压每年9个月以上，低于140/90 mmhg；例如：每年6-9个月，血压低于140/90 mmhg；不良：一年中6个月以下的血压低于140/90mmHg。8 .高血压推荐；新诊断的高血压患者，以下一项应委托上级医院：严重的临床情况或靶器官损害；患者年轻，血压水平为3级。怀孕和哺乳的女性；阵发性血压伴随着心跳快、多汗的炎热等情况。检查颈部和腹部是否有血管杂音，是否有双侧肱动脉、桡动脉、股动脉和足动脉的搏动不对称或消失等异常。双臂不对称血压，血压差超过20mmHg血清钾含量低，补钾后效果不明显。超声或CT检查发现肾脏和肾脏周围有肿瘤或增生、肾脏萎缩者。可能存在需要明确诊断者的

13、“白大衣高血压”。其他难以处理的情况。应该进行2 3个月的强制性药物治疗，但是血压还没有达到标准。血压调节平稳的患者血压再次上升，很难调节。血压波动，临床治疗障碍；随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。患者服用抗压药后出现不能说明或处理的副作用。社区卫生服务中心(站)应在两周内主动跟踪观察推荐。推荐到上级医院社区：将确诊和病情顺利的患者转移到社区，由社区医生对患者进行长期监控和随访管理。，9 .工作要求；使用血压测量标准方法测量肱动脉部位的血压值；首次发现收缩期血压140mmHg和/或舒张期压力90 mmHg的人每天至少要反复测量血压3次以上，3次均血压高于正常值的人可以诊断为高血压患者

14、，按高血压水平分级。诊断时除了继发性高血压外，如有必要，应转到上级医院确诊。对通过各种方法确诊的高血压患者，及时填写文件，根据需要进行临床评价(可参考患者最近的临床检查结果)，根据高血压等级及预后危险因素确定危险等级，决定对患者的治疗控制方案，实施等级管理。对于首次纳入管理的高血压患者，根据高血压等级和预后危险等级确定管理水平。患者管理水平在患者状态突然恶化、心脏、脑、肾等高血压相关疾病发生时，要及时调整管理水平，以新的管理水平进行管理。对危险分层困难的人，应咨询上级医院专家，要求确定管理水平。患者跟踪管理应利用门诊、社区护理点、访问服务、患者俱乐部、自我管理组等多种形式，血压监测也可以参考患

15、者最近的其他医疗机构或自我血压监测记录。在随访中，根据患者的临床评价、危险因素及管理水平，制定个别干预方案，发行高血压健康教育处方，同时，制定跟踪记录，提倡信息化规范文件管理。及时了解死亡、转移和其他访问损失管理患者信息，访问时间和原因记录，分类存档文件。第三，高血压危险因素、急性事故发生率及死亡监测(a)监测内容1。人口变化：人口出生、死亡、转移和转移等。2.高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体质指数、运动等。3.高血压管理和控制：高血压的新病例、社区人口的平均血压水平、高血压患者的平均血压水平、高血压患者的用药依从性、血压控制和相关医疗费用。4.急性事故发生率和死亡监测：冠心病的急性

16、事件(致命和非致命心肌梗塞、心脏猝死和其他类型的冠心病和死亡)和中风(致命和非致命蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓、脑血栓、脑栓塞和未分类中风的发生和死亡，只有一次发作和慢性脑动脉硬化除外)。以急性期28日为界，超过28日的复发应视为新事件。(2)业务上有关人口变化、高血压危险因素、高血压管理和控制、心血管急性事件发生率及死亡的信息，应在每年1月底前报告。高血压社区综合防治工作流程详见附件7。四、人口健康教育(a)内容1。高血压的主要危险因素、并发症和危险、诊断标准、常见症状征兆、预防和治疗的基本知识；2.提倡合理饮食、适量运动、戒烟限制术、心理平衡、体重调节等健康生活方式，向社区人口传授高血压预防和控制方面的知识和技能，改变不良生活方式，减少与高血压相关的危险因素，预防和控制高血压和相关疾病的发生。在社区其他人口中，高血压健康教育见附件8。(b)要求1。分析社区不同对象人口的健康教育需求、特点和健康教育资源状况，制定科学合理的健康教育活动计划和执行计划，确定相应的健康教育内容和战略。健康教育的范围达到95%以上。2.利用各种形式广泛宣传高血压防治知识的普及，创造支持环境。区域区长、公告栏等栏目宣传每季度更新其内容一次以上。举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务(每季度一次以上)发放高血压健康教育资料，每