的凝血与抗凝PPT课件

1、CRRT的凝血与抗凝,马鞍山市人民医院ICU 舒适,滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择,Outline,滤器凝血的后果,中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用,纲 要,滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择,Outline,生理止血过程,血小板 凝血系统 纤溶系统,损伤局部缩血管,血小板因子3(血小板磷脂),生理止血过程,血小板 凝血系统 纤溶系统,凝血因子 12种+ Ca2+,抗凝血机制 内皮细胞 抗凝血酶 蛋白C蛋白S,凝血因子一览表,凝血系统,凝血过程的三要素： 凝血因子、 血小板和Ca2+,内源性凝血途径 胶原纤维等激活因子（接触因子） 外源性凝血途径 组织

2、损伤产生因子（组织凝血激酶）,血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂 组织因子（TF）或凝血激酶,Anticoagulant,CRRT与凝血,体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果,血液滤器膜的接触性激活,血浆凝血的激活,内源性途径的接触性激活 血流 空气陷阱的较低流速 局部XIIa因子的浓缩 外源性途径的激活,剪切诱导的(Shear-Induced) 血小板聚集,剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域 (Domain) Von Willebrands 因子作为配体 非酶促 阿司匹林不敏感,CRRT与凝血,体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果,炎症与凝血

3、,Amaral A, et.al. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40,CRRT与凝血,体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果,肾功能衰竭与高凝状态,慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态 激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance) 抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径,Outline,滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择,理想的抗

4、凝剂 抗血栓作用强 出血风险性小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂,CRRT抗凝选择,全球抗凝方案概况,2020/7/2,.,21,常用抗凝技术,全身抗凝肝素 Unfractionated heparin（UFH） 低分子肝素（LMWH） 局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素化,肝素标准抗凝方法,负荷量： 静脉推注 10-20 U/kg 维持量： 持续泵入 5-10 U/kg/hr,肝素抗凝,肝素抗凝的效果 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h 主要的问题 出血 血小板减少(HIT) 个体差异的问题，可能导致蓄积,监测指标,采血位置：滤器后 监

5、测指标 试管法凝血时间：12-20s 受主观因素较多 受环境温度、试管、采血量等影响 APTT：1.5-2倍（60-80s） 客观、公认的指标 较慢，实验室检查约2h ACT：200250s 仪器设备因素,肝素调整,根据检测结果调整肝素量（参考）,我们常用的肝素调整方法,APTT缩短 APTT 120s 暂停肝素 必要时给予新鲜血浆补充凝血因子 每2-4h复查APTT,相关经验,同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项： 肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间24h