瘢痕处妊娠终稿

1、1、瘢痕部妊娠临床管理，陕西省人民医院张雅，2，病例摘要，4，3，2，1，马*，诊断：瘢痕子宫； 瘢痕部妊娠介入术后，白*，诊断：早孕瘢痕子宫瘢痕部妊娠，凌*，诊断：早孕瘢痕子宫瘢痕部妊娠，刘*，诊断：早孕瘢痕子宫瘢痕部妊娠两侧子宫动脉栓塞术后子宫肌瘤，3，1 .主诉：刘*，女，39岁，2015-10-03因“绝经43天，超声检查瘢痕部妊娠2天”入院。 2 .既往病史：过去3年前患强直性脊柱炎，2010年在臀位进行了剖腹产术。 3 .超声检查：妊娠子宫、宫壁回声不均匀，可见几个低回声结节，大小约1.1x0.7cm，下段宫腔内可见大小约2.3x0.6cm的妊娠囊样回声，其中可见卵黄囊，未见胚芽组

2、织和原始心管搏动，形态细长，下缘狭窄部超声波检查显示，妊娠囊位置低，狭窄部妊娠不排除，为子宫肌瘤。 刘*，4，MRI膀胱充盈良好，膀胱壁光滑，均匀，子宫后倾，形态充实，宫腔内膜均匀增厚，子宫狭窄部可见卵圆形长T1长T2信号影，边界清晰，大小约2.9x1.0 x1.1cm，其下缘与子宫狭窄部相邻另外子宫前后壁可见结节影，直径分别约2.8cm、0.8cm，结节以T1稍短的T2信号为主，其中前壁结节内可见小斑片状长T2信号影，宫颈大小形态和信号正常，两侧附属区未见明显异常，直肠子宫窝内可见皱纹胚胎位于宫颈狭窄部，关系密切，瘢痕部妊娠诊断明确。5，4 .临床治疗： 2015-10-08 14:00行子

3、宫动脉栓塞术，术后进行预防感染、促进子宫收缩治疗，2015-10-08口服米索前列醇600ug后，用超声波引导人流，手术顺利，术中出血少，术后. 6，1 .主诉：凌*，女，39岁，2015-10-09因“月经停止36天，阴道间歇出血10馀天，加重2天”入院。 2 .既往病史：对妊娠中的丙型肝炎抗体进行定量()测定，2000年剖腹产生了一个月的女孩，曾经有3次人流。 3 .辅助检查：超声检查(外院):宫内早孕，妊娠囊位于瘢痕后方我院超声检查显示，子宫体下段前壁瘢痕部可见1.1*0.7cm的囊性无回声区，可见蛋黄囊，可见微小胚芽组织和微弱心管搏动，瘢痕上部直接可见筋状血流信号考虑瘢痕部妊娠，凌*，

4、7，MRI为：膀胱充盈不良，膀胱壁平滑，均匀，子宫形态充实，子宫体下段有线状瘢痕影，其上宫腔有卵圆形长T1长T2信号影，边界清，大小约1.6x1.4x1.0cm，两者边界清，宫颈大小形态和信号正常瘢痕位于子宫下段，妊娠囊位于其上，两者边界清晰，2 .骨盆有少量液体积存3 .左附属区有多发性类圆异常信号影，考虑卵泡4 .骶2椎体后缘骶管内扫描多发异常信号影，考虑囊肿。 丙型肝炎抗体阳性，RNA定量2.5x106iu/ml。 4 .临床治疗： 2015-10-12行子宫动脉栓塞术，术后口服米索，2015-10-13清宫手术顺利，术后出血少。 9，1 .主诉白娜，女，45岁，因“月经停止1月馀，发现

5、瘢痕部妊娠半天”入院。 2 .既往健康3 .辅助检查：超声检查示：子宫下段后壁可见约6.8x5.7cm低回声块，边界清晰，内回声不均匀，子宫底和后壁可见多个无回声区，直径约1.2cm，宫腔下段可见约3.5x2.0cm妊娠囊样回声， 其中可见长度约0.4cm的胚芽组织，可见原始心管搏动的孕囊下部分深入前壁肌层瘢痕部，局部肌层厚度约0.25cm，白*、10 (来自浆膜层)，妊娠囊周围瘢痕、宫颈血流信号丰富。 左附属区大小约3.3x3.4cm的囊性暗区边界清晰，右附属区未见异常。提示：考虑宫腔下段早孕、胚芽生存、瘢痕部妊娠、子宫肌瘤、左附属区囊肿。 血液HCG为888701mIU/ml。 11、PS

6、报告：1.早孕子宫； 瘢痕位于子宫下段，妊娠囊位于其上宫腔前壁，妊娠囊的下部分深入子宫壁肌层，相应的子宫壁明显变薄，妊娠囊与瘢痕关系密切，2 .子宫体的后部占据，考虑子宫肌瘤。 3 .宫颈左侧壁多发异常信号考虑宫颈贮存囊肿。 4 .左附属区囊肿的可能性阴囊肿的可能性5 .骨盆中积存了少量液体。 4 .临床处理：介入术后，超声引导下子宫清洁手术顺利，术中出血少。 术后进行了感染预防和子宫收缩治疗。 12，1 .主诉：玛雅丽，女，42岁，因“药流术后48天，外院介入术后11天”入院。 2015-08-22扶风县医院超声检查示宫内妊娠，给予药流，自诉脱膜样组织流出，出血少。 2015-08-30超检

7、查子宫前壁可见囊肿。 因月经未恢复于2015-09-24在交大二附属院行超声检查：子宫前壁下段可见大小约4.7x4.2x3.7cm的混合性肿瘤，边界不清楚，其前方子宫肌壁厚度约0.18cm，肿瘤内部可见不规则的液性暗部和粗大血管回声子宫内膜厚1.1厘米。 宫颈可见1.6cm的圆形无回声。 用马*，13，2015-09-28行子宫动脉栓塞术，2015-10-08行超声波检查，子宫前壁下段大，内可见5.1x4.8x4.3cm混合回声区，与前方肌壁不分离，其中未见不规则回声，血流介入术以来，阴道出血量少，未见明显组织样品排出。 门诊在“瘢痕部妊娠”介入术后”收治。 2 .既往病史： 6年前剖腹产生过

8、男孩，有3次人次。 3 .辅助检查： HCG:2018mmol/L .胸部CT扫描未见明显异常。14、超声检查结果：子宫大小约8.0 x5.0 x3.6cm，子宫底部宫腔线正中，内膜厚度0.6cm，子宫下段宫腔内显示范围约5.3x4.9cm异常混合回声区域，边界清，与瘢痕部宫腔边界不清薄处厚度约0.13cm，可达浆膜层，浆膜层仍可连续，子宫浆膜层与该异常回声区的边界见较丰富的血流信号。 MRI报告：膀胱充盈尚可，膀胱壁未明显变厚，腔内未见明显异常信号影，子宫形态丰满，宫颈区可见块状稍长、短T1、长、短T2掺杂的信号影，边界不清，大小约5.5 x 子宫前壁明显变薄，浆膜面完整，瘢痕不清，阴道还不

9、清楚的宫颈区可见类圆形长T1长T2信号影，边界尚清，15，两侧附属区多发小淋巴结影。 盆腔MRI:1 .盆腔介入术后的变化，宫腔内块状异常信号影，考虑妊娠囊影和出血，子宫前壁明显变薄；2 .宫颈区类圆形异常信号影，积存囊肿3 .盆腔可能积有少量液体4 .两侧腹股沟多发生小淋巴结。 4 .临床处理： 2015-10-15联合麻醉下子宫下段瘢痕部妊娠物摘除术。 每层放入腹部，宫体大，宫颈管可见约4x5cm的肥大，外凸型，最薄处只能见浆膜层。 切开子宫膀胱腹膜反折，下压膀胱达病变下方，在病变上缘切开子宫颈管，去除暗红色机械化组织和凝血块50g，在瘢痕弱处缝合，逐渐闭腹。 进行术后感染防治。 16、1

10、7、18、19、20、21、22、瘢痕部妊娠概要、剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠、简称剖宫产瘢痕妊娠(CSP )cesarean scar pregnancy，为胚胎植入子宫瘢痕部。 特殊的宫外孕，是剖宫产术的长期并发症，医源性疾病随着剖宫产率的上升，CSP呈增加趋势，发生率超过1:180011:22162，超过了宫颈妊娠的发生率。23、宫腔、宫颈管内无妊娠组织的妊娠囊或混合性团块，为了与宫峡部前壁瘢痕的子宫和膀胱之间完全正常的子宫肌层组织妊娠囊和膀胱壁之间的子宫肌层非常薄的后者区别于宫颈峡部妊娠，进行超声诊断， 24子宫瘢痕和妊娠囊的关系清楚，盆腔：子宫肌层不连续妊娠囊大致位于宫腔内外子宫腔、宫颈

11、管内，无妊娠组织的子宫前壁峡部缺乏相当于子宫瘢痕的肌层，根据核磁诊断、25、分级诊断标准、团块或妊娠囊与肌层的关系，将其分为4个阶段级别：不及肌层，与肌层的边界清晰的1级：略及肌层，与肌层的边界清晰的2级：位于肌层内，与肌层的边界不清楚，未及浆膜层的级别：的团块或妊娠囊膨胀到浆膜层. 26、根据治疗概况、等级标准，0级建议可以采用药物保守治疗1级采用药物治疗和子宫术2级需要根据局部血流情况选择治疗方法，血流不丰富者可以进行药物治疗和子宫清洁术，血流丰富者可以进行子宫动脉栓塞术和子宫清洁术3 清宫术前要再次检查阴道超声波，检查团块周围的血流状况，如果血流丰富的话，不要盲目地清宫，超声波显示局部没

12、有血流后再进行清宫。 27、保守治疗、药物治疗后或UAE后是否进行刮宫手术-根据子宫前壁瘢痕水平肌层的完整性等具体情况，妊娠物和膀胱之间的肌层较薄，到达膀胱-子宫间空间或膀胱时， 进行刮宫手术应由有经验的医生在超声波指导下和腹腔镜监视下实施手术，28、手术治疗子宫瘢痕妊娠去除术和子宫瘢痕修复术：药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除瘢痕妊娠并行修复术是比较安全有效的方法之一。 风险：出血子宫切除，29，手术治疗，子宫切除术：剖腹妊娠物瘢痕修复时大出血由于合并肌瘤的不孕要求TAH子宫破裂栓塞未成功，3 先行米非司酮等胚胎或子宫动脉化疗栓塞，病灶血供减少后超声波监视下的人流，清宫或子宫镜下病灶切除，治愈率高，出血少，病灶突入膀胱或腹腔者，可在开腹或腹腔镜下病灶切除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除， 病灶侵入深度处于两者之间者，如果保存治