瘢痕部位妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识ppt课件

1、1、剖宫产瘢痕部妊娠，Caesarean Scar Pregnancy，CSP，河南科学技术大学第一附属医院妇产科，2，概念病因临床表现诊断、鉴别诊断治疗，3，剖宫产瘢痕部妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP )是一种特殊部位的异位妊娠，有剖宫产史近年来，由于剖腹产率高，本病的发病率也有上升的趋势。 这是非常危险的异位妊娠类型。4，CSP危害：清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周边器官损伤，甚至子宫切除等，威胁到女性的生殖健康和生命。5，6，病理机制：1.胚胎贯穿剖宫产瘢痕部微小裂缝着床2 .剖宫产瘢痕缺陷又称为“憩室”或“地板间影”3 .胎盘栽培的深度依赖于

2、绒毛组织的侵蚀力与蜕皮组织的反应平衡，导致蜕皮膜自身的发育缺陷和蜕皮层损伤， 绒毛明显侵入肌层4 .剖腹产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质的脱皮不足或缺陷，受精卵在该着床后经常发生底脱皮膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛和子宫肌层粘连，移植，穿过子宫壁。7、临床表现： CSP早孕期无特异性临床表现，或类似先兆流产的表现，如阴道少量出血、轻微下腹痛等，8、诊断方法：9、超声波检查(优先):经阴道和经腹超声波并用，不仅有助于妊娠囊的定位，还明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层和膀胱的关系典型的超声表现： (1)宫腔内、宫颈管内空虚，未见妊娠囊；(2)妊娠囊着床位于子宫前壁下段肌层(相当于上次剖

3、宫产的子宫切开部)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；(3)子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显薄消失(4)彩色多普勒血流图像(colorDopplerflowimaging，CDFI )显示妊娠囊周围高速低阻血流信号。 优点：连续扫描清楚显示子宫前壁下段内妊娠囊与子宫及其周边器官的关系。 缺点：费用高(不优先)。 血清-hCG :特征：无特异性，高值，随访的重要指标。 对于异常上升的-hCG也必须警惕是否并发妊娠滋养细胞肿瘤。 在、12、分型：13、iii型中有特殊的超声波表现CSP，即团块型，其声像图特征： (1)位于子宫下段瘢痕的混合回声(囊实性)团块，有时呈类似实性的肿

4、瘤向膀胱方向隆起(2)肿瘤与膀胱之间的子宫肌层明显变薄欠缺(3)CDFI :团块周围可见比较丰富的血流信号，低阻力血流，只能看到少数血流信号，或者没有血流信号。 团块型多在CSP流产后(如药物流产后或负压吸引后)子宫瘢痕部残留妊娠物而出血。 14，1，宫颈妊娠2，宫内妊娠流产3，妊娠营养细胞瘤，鉴别诊断15，宫颈妊娠：1.妊娠囊着床于宫颈管内2 .宫前壁下段肌层连续性不断3 .盆腔检查，宫颈肥大，呈上下大小的葫芦形，宫颈呈紫蓝色4 .发现宫颈外口关闭.鉴别时有无剖宫产史，超声波检查能更清楚地诊断妊娠囊着床的位置5 .妊娠频率大或团块大时，有可能难以区分，有剖宫产史时，应高度怀疑CSP。 16、

5、宫内妊娠流产不可避免：宫内妊娠流产不可避免，宫内妊娠囊排出体外时，暂时滞留在上次剖宫产的子宫瘢痕部，此时的超声波检查在子宫瘢痕部可见妊娠囊和混合超声块。 鉴别时要注意病史. 如有腹痛、阴道出血、宫颈开口，宫内早孕多，难免流产。另外，超声波检查要注意妊娠囊和团块在子宫瘢痕部是否具有高速低阻力血流，上次剖宫产的子宫瘢痕部的肌层是否连续断裂。17，妊娠滋养细胞肿瘤：1.CSP清宫衰竭或不完全流产后残留的妊娠物在子宫前壁下段持续生长形成团块2 .超声波图像与妊娠滋养细胞肿瘤的表现相似：与肌层没有明显的分界线，局部肌层缺损或变薄，局部血流信号极其丰富，快速低阻力而且动静脉瘀花色血流信号出现等3.CSP有

6、明确的剖腹产史，经常有人工流产和药物流产史，团块位于子宫前壁下段，与子宫瘢痕有密切关系，且血-hCG水平多不高，很少超过100000U/L。 4、病史结合辅助检查，首先考虑到CSP的可能性，不盲目进行妊娠滋养细胞肿瘤化疗。18、诊疗原则是早期诊断、早期中止、早期驱除。 早期诊断是指有剖腹产史的女性再次怀孕时，尽快进行超声波检查以排除CSP。 诊断为CSP后，应该提出中止怀孕的医学建议，尽早去除怀孕物。 如果患者强烈要求继续妊娠，就必须报告可能继续妊娠的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘移植、子宫破裂等导致产时和产后控制困难的大出血，还有子宫切除、威胁生命等危险结果，并在知情同意书上签字。 中止妊娠

7、时应减少损伤，尽量保留患者的生育能力。19、治疗方案：1.药物治疗2 .手术治疗3 .两者联合，子宫动脉栓塞术(Uterine Artery Embolization，UAE )是辅助CSP治疗的重要手段，与药物治疗和手术治疗联合可以更有效地处理CSP。 、20、(一)药物治疗：甲氨蝶呤(MTX )的特征：1.生命体征平稳，血常规，肝肾功能几乎正常。 2、不希望或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。 怀孕周越小-hCG水平越低，成功率越高。 3.ii型和型CSP患者可以进行清宫手术或CSP去除妊娠物手术前的预处理，立即阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。 4 .手术治疗后血-hCG水平下降

8、缓慢或再次上升，不适于再手术的患者可以采用MTX保守治疗。21、1、MTX和UAE(MTX25mg，分别为两侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg) 2、超声波引导下妊娠囊内局部注射(2550mg) 3、全身单一注射MTX(50mg/m2 )等方案对CSP治疗有效：每周一次，-hCG减少幅度为应用MTX保守治疗的CSP患者，血-hCG下降到50U/L后，在超声波监视器下接受子宫清扫手术可以缩短治疗时间，降低大出血的风险。 单纯的药物治疗不是CSP治疗的优先方案。 (2) UAE适应症：1.CSP妊娠流产手术时和自然流产时需要紧急止血2.ii型和iii型CSP，团块型血液供给丰富者，手术前进行UAE

9、，可以降低清宫手术和CSP妊娠物除去手术中的出血风险。 (1)剖宫产术后子宫下段出现异生血管，UAE比其他情况更困难。 栓塞剂的使用量多，术后栓塞剂脱落的风险变高。 栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障效果降低。 (2)建议使用新鲜的明胶海绵颗粒(直径13mm )堵塞两侧子宫动脉，如果有其他髂内动脉的分支供血则堵塞髂内动脉的前干。 (3)建议在UAE后72h内完成CSP妊娠物清除手术，降低止血效果，以免建立侧支循环。25，(三)手术治疗的手术方法分为清宫手术、除孕术和子宫瘢痕修复术、子宫切除术。 清宫手术包括超声波监视器下清宫手术、宫腔镜下妊娠物去除术等。 也有报道称，妊娠物去除术和子宫瘢痕修

10、复术可以通过开腹、腹腔镜(或宫腔镜)通过阴道途径进行手术。子宫切除术可以在紧急情况下挽救患者的生命，也可以在患者没有分娩要求时选择开腹或腹腔镜途径。26，1 .超声监测下清宫手术： (1)适应证：体征平稳，妊娠周8周的型CSP。 型、型CSP及妊娠周8周的I型CSP，在手术前需要像UAE和MTX这样的术前预处理，以减少术中出血。 (2)优点：简便、费用便宜、损伤小、恢复快。 (3)缺点：子宫瘢痕部的缺损仍然存在。 (4)注意事项：清洁子宫时，要吸引子宫上段和下段后壁的蜕皮组织，尽可能地吸引妊娠囊，然后尽量避免用小压力清洗上次剖宫产的子宫瘢痕部的蜕皮和残留的绒毛组织。 怀孕周6厘米的人不应该选择

11、阴道手术。33，术后随访：术后每周监测血液-hCG下降情况，正常恢复时间应与妊娠期人工流产后(34周)相同。 如果术后每次-hCG的下降幅度不能满足(即15% )，或下降到某个水平的变动，或术后4周未恢复正常，则必须结合临床、超声波检查结果等，决定是否需要进一步参与。 部分患者子宫瘢痕部小血肿在子宫手术后短期出现，虽然表现为超声波下瘢痕部的低回声，但没有血流信号，没有活动阴道出血则不做特别处理，相反建议使用止血药，不是再手术治疗。 术后超声随访每月一次，建议血液-hCG恢复正常。34、CSP、再妊娠面临着各种风险，特别是再CSP。 对不育的女性，建议采用长期有效的避孕方法，避免CSP的发生。 所有避孕方法均适用