美化CKD伴高血压 典型病例的治疗引发的思考ppt课件

1、CKD是典型伴高血压的病例治疗引起的思考，病例，患者男性，55岁现病史： 2007年被诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳，2009年头晕，头痛，血液测定170/90mmHg，间断服药，血2年前症状复发，既往病史：高血压5年，糖尿病史7年，体检血压165/86mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部未见血管杂音。 相关实验室检查肝功能、血脂几乎正常的生化检查：血肌酐151.2mmol/L； 血红蛋白107g/L； 尿素9.5mmol/L； 尿白蛋白560mg/24hr； 血钾3.63 mmol/L； LDL-c2. 1毫摩尔/l； 空腹

2、血糖7 mmol/L； ALT 22 U/L诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭(CKD3期)，高血压级，2，3，你觉得这个CKD患者的长期风险怎么样，a .高风险b .中危险c .低危险，在这里的各位对这个临床上常见的病例做什么治疗？ A. CCB B. ARB C. ACEI D .利尿剂，我们的想法，4，老年人群生理功能下降，仅靠GFR的CKD分期系统无法正确地判断患者的预后：396-400 .老年人群生理功能下降，CKD患者比例较高，但部分患者的长期预后不差，5.蛋白尿水平与患者预后明显呈正相关，ACR和心血管死亡风险，ACR和全原因死亡风险，Matsushita K，e 375(9731

3、):2073-81 .根据普通人的荟萃分析，包括检测尿蛋白/肌酐比(ACR )的14个项目的研究和检测尿蛋白的7个项目的研究，分别包括105872例和1128310例被验者。 研究目的分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用，6，2012年KDIGO将蛋白尿水平也纳入CKD分期系统，该患者属于不良预后极高的患者，需要开展肾心保护，绿色：低危险黄色：中危险橙色：高风险3: 1-150 .7.现在，肾内专家和心内专家认为CKD和伴有蛋白尿的患者是RASI、James PA、et al. JAMA、2014、311(5):5307-520.manciag， 认为应该优先选择et al. J Hypert

4、ens. 2013 Jul的31(7):1281-357. Taler SJ，et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug； 62(2):201-13 .8 .患者过去给药不规则，副作用少，依从性高的ARB，Pitt B，et al. Lancet. 2000 May 6； 355(9215):1582-7 .入选随机双盲对照研究，3152例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中间随访555天，死亡、猝死和心脏骤停，患者比例(% )不良反应，药物不良反应组间p0.001，9，评价各ARB有关联RCT的证据，对ARB如何选择药？ 10、在用药方面，我们面临的问题，在现实世界的研究

5、中，各种ARB的临床效果不一致，在观察性的研究中，被选为170万患者，使用ARB治疗的患者和使用非ARB降压药的患者的血压达成率和心血管事件的发生率，Petrella R，e 33(9): 1190-203，使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低，11，路易斯ej，et al. N Engl J Med. 2001； 345(12):851-860、随机对照研究、入组1715例患者，根据标准治疗，随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：晚期肾病、肌酐上升或死亡的事件率厄贝沙坦和氨氯地平(P=0.006 )厄贝沙坦vs安慰剂(P=0.02 )、IDNT的研究表明，不论安慰剂与CCB的比较，

6、厄贝沙坦都显着降低了肾脏复合终点事件的风险，与CKD患者中的各种ARB心脏保护RCT JNC8声明：对于伴有30-70岁高血压的CKD患者，采用ARB能降低心力衰竭风险的理由：该声明是基于一项研究(IDNT )。 IDNT研究包括1715例受试者，证据等级良好。IDNT比较了ARB (厄贝沙坦)和CCB (氨氯地平)或安慰剂的作用。 心力衰竭是预设心血管二级事件的终点。 ARB组与CCB组相比，心力衰竭的风险达到了35 % (p=0.004 )。supplement to 2014 evidence-baddguidelinforthemanagementofhighbloodpressure

7、indults 3360 reportythepaneappointdetotheihthtjoint na :5307-520 .13.最终我们开的处方是厄贝沙坦150mg QD，14.患者1年来血压、尿蛋白和肌酐变化，尿蛋白降压后血肌酐稍上升，血钾稍上升，15 CKD患者经常不能控制血压，16，JNC8建议对于不能用单剂控制的高血压，增加单剂的量，或并用另一种降压剂，James PA，et al. JAMA，2014，311 (5)。 同时国内外研究显示高量的厄贝沙坦具有更强的肾保护作用，900mg的厄贝沙坦比300mg显着降低了UAE和白蛋白去除分数(p均为0.05 )。 同时使用900

8、mg的患者中，没有一人发展成高钾血症Kidney Int. 2005 Sep，68(3):1190-8单倍量治疗蛋白尿无效的CKD和高血压者，高剂量的总有效率达到76.9%， 高钾血症发展成中华内科杂志2011年12月第50卷第12期、Rossing K、Schjoedt KJ、Jensen BR、et al. Kidney Int. 2005 Sep的例子没有68(3):1190-8 .李新、陈东中华内科杂志2011年12月第50卷第12期。 我们将厄贝沙坦的剂量调整为300mg qd，患者一年的血压、尿蛋白、肌酐和血钾的变化，患者尿蛋白进一步降低血压140左右的血钾微小上升，血肌酐微小上升

9、，19， 各指南对CKD患者的血压阈值没有定论，James PA、et al. JAMA、2014、311(5):07-520.manciag、et al. J Hypertens. 2013 Jul； 31(7):1281-357. Taler SJ，et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug； 62(2):201-13 .20 .认为加强降压可能不能进一步改善患者预后，所以将SBP120mmHg，SBP140mmHg，P=NS，*非致死性心肌梗塞、非致死性中风和心血管死亡，4678例受试者纳入研究。 患者随机接受降压治疗或标准降压治疗。 主要观察终点为非致死性心肌梗塞、非致死性中风和心血管死亡，papademetriouv.circulation.2013 1283360 a 140835，21，长期厄贝沙坦300mg QD，22，我们决定，目前患者情况，23，面部水肿消失血压为1 7080mmHg血清肌酐控制在1