正常心电图完整

1、.,一.心电图产生原理 二.心电向量 三.心电图各波段的组成和命名 四.心电图导联体系： 五.心电轴的测量,.,心电图的产生原理,.,心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。,.,本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。,.,心脏特殊传导系统示意图,.,按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。,.,P,Q,R,S,T,P,

2、QRS,T,一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：,.,4.心电图波形的命名和代表意义,.,1、P波：反映心房肌除极过程的电位变化； 2、P-R间期： 代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌 开始除极的时限； 3、QRS波群： 反映心室肌除极过程的电位变化； 4、T波： 代表心室肌复极过程所引起的电位变化； 5、S-T段： 从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线； 6、Q-T间期： 从QRS波群起点到达T波终点间的时限； 7、U波：代表动作电位的后电位。,.,一、心肌的除极和复极过程：,.,一、心肌细胞的电生理基础 （一）极化状态 （二）除极 （三）复极,.,.,心肌细胞复极过程,

3、.,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,.,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；,.,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系； 3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,.,二心电向量,1、正常心电向量图 （1）P环 心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于100毫秒（MS） （2）QRS环 心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,.,左心室除极在除极开始后0.04s

4、左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。基底部除极当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于265度左右）。,.,（2）QRS环 QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：室间隔除极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，除极向量指向右前（约110

5、左右）。心尖部除极。当心室除极到0.02s时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向左前下。 （3）T环 心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。,.,.,心电向量与心电图的关系,心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。 （一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。,.,三、心电图各波段的组成和命名,.,定标电压1cm1mV

6、，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,.,1. X轴（时间）： 小格 40ms 中格 200ms 大格 1.0s 纸 速 25mm/s,.,2.Y轴（电压）： 小格 0.1mV 中格 0.5mV 2个中格 1.0mV 标准电压 10mm=1mV,.,3心率的计算： 律齐时： 每分钟心率=60/P-P或R-R（s） 律不齐时： 每分钟心率=测10个大格内的心跳数6,.,心率估算法,一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 ,.,心率的快速判定,.,心脏的特殊传导系统由窦房

7、结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,.,正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.050.07S），然后循希氏束左、右束支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。,.,窦房结,.,P波,临床心电学对这些波段规定了统一的名称： 、最早出现的幅度较小的P波， 反映心房的除极过程；,.,P波,时限：0.12秒 振

8、幅：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联） 方向：窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相,.,P波正常值,.,P 波的各种形态,.,PR间期（P-Q间期）,、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；,.,P-R间期,PR正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短 减慢心率的药物要密切观测PR间期,.,Q,R,S,QRS波群,、幅度最大的QR

9、S波群，反映心室除极的全过程；,.,QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R波是继S波之后的正向波；R波后再出现负向波称为S；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。,请看下页,.,R波之前的负向波称为Q波,Q,.,R波:所有在基线以上出现的正向波称为R波,r,r,r,S,S,R,q,s,R,R,R,R,R,.,S波: R波之后的负向波称为S波,S,R,q,s,R,r,S,QS,S,q,r,S,.,QRS波群1,时限

10、： 0.06 0.10秒，0.12秒 波形：反映心室肌除极过程的电位变化 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波：向下 V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波) V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大 Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,.,各导联波的电压正常范围：,高限: R+S2.5mV, RaVR0.5mV, RaVL1.2mV, RaVF2.0mV, RV11.0mV, R V1+SV51.05mV R V52.5mV, R V5+S V14.0mV（男） 3

11、.5mV（女） R1.5mV, R2.5mV, R1.5mV, R+R4.0mV, RV3+S V36.0mV 低限： 6个肢体导联的R+S振幅的算术和均0.5mV 6个胸体导联的R+S振幅的算术和均0.8mV,.,R峰时间（室壁激动时间）,概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距 时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),VAT,.,正常心电图胸前导联QRS波群特点,.,.,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,.,除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；,ST-T,.,.,.,波,波（T wave）： 由心室复极化形成，正常

12、情况下，波的方向大多和主波方向一致,.,T 波的各种形态,.,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,.,Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,QT间期,.,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒 校正Q-T间期（QTc）（受心律影响很大，调整心率的药物要密切观测QT间期） 临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和,.,U波,U波（U wave）：T波后0.020.04sec出现,.,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理

13、不清 异常U波为心室复极异常 正常人可无U波 如有应较低小，一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立 明显增高，见于血钾过低,.,四、心电图导联体系：,.,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。,.,1、肢体导联包括标准导联、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极

14、导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角（爱氏三角）。,请看下页,.,0,+180,+90,请看下页,六轴系统构成示意图,.,-30,-150,+90,avR,avL,avF,0,请看下页,.,.,在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将、导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面（冠状面）六轴系统。此坐标系统采用180的角度标志。以左侧为0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正

15、负两半，每个相邻导联间的夹角为30。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。,请看下页,.,.,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,.,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,.,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2,V2位于胸骨左缘第4肋间,.,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3,V3位于V2与V4两点连线的中点,.,V4,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第

16、5肋间相交处,.,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5,V5位于左腋前线V4水平处,.,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5位于左腋前线V4水平处,V6,V6位于左腋中线V4水平处,.,临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7V9导联；V7位于左腋后线V4水平处； V8位于左肩胛骨线V4水平处； V9位于左脊线V4水平处。 有时需要选用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称

17、处。,.,五心电轴的测量,.,平均心电轴,心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。,.,用心电轴与I导联正侧段之间的角度表示它的偏移方向。,.,心电轴,左 偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,.,正常范围 - 30 + 90 临床意义 电轴左偏 - 30 - 90 见于左室肥大、左前分支阻滞等 电轴右偏 + 90 + 180 见于右室肥大、左后分支阻滞等 极度右偏或不确定电轴 - 90 - 180 。 见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等,.,平均心电轴的测量方法 目测法 作图法 查表

18、法,.,目测法,.,作图法,.,心电轴正常,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,.,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,心电轴左偏,.,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,心电轴右偏,.,查表法,.,钟向转位,正常,顺钟向

19、转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,.,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,.,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,返回,.,逆时钟转位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,.,第三节 心房、心室肥大,心电图改变： 心肌除极的电压增高； 心肌激动总时程延长； 心室肥厚、劳损及相对供血不足引起心肌复极改变（ST-T改变）。,.,一、 心房肥大,.,1. 心房

20、肥大 atrial hypertrophy,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,.,右心房肥大,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,.,右房肥大,1、P波时限不延长 2、P波高尖，以、aVF最明显。 肢体导联振幅 0.25mV， V1导联P波直立时， 0.15mV，双向时，算术和 0.20mV 3、P波电轴右偏大于75 4、多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,.,.,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,2、左心房肥大,.,

21、左房肥大,1、P波时限延长，0.12s 2、P波常呈双峰，两峰距0.04s 以I、II、aVL导联明显。,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）； 左房肥大：PtfV1（绝对值） 0.04mms; 4、多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,.,左心房肥大,.,.,.,双侧心房肥大,P波增宽 0.12s， 振幅 0.25mV， V1呈高大双向P波，上下振幅均超过正常范围。,.,.,二、心室肥大,.,1、左室高电压： 1)R1.5mv或R+S 2.5mv 2)RavL1.2mv,RavF2.0mv 3)RV52.5mv或RV5+S

22、V1 男4.0mv 女3.5mv 2、电轴左偏,左室肥大,avR,avL,avF,.,3、QRS间期延长：0.10-0.11s，一般仍0.12s。 4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低 平、双向或倒置； 具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大； 兼有第四项者，称左室肥大兼劳损； 仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病。,左室肥大,.,.,.,1、右室高电压 1）RavR0.5mv 2）RV11.0mv或RV1 + SV51.05mv 3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S1 2、电轴右偏 3、ST-T改变：右胸导联

23、ST下移，T波低平、双向或倒置； 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,右室肥大,avR,avL,avF,.,.,.,双侧心室肥大,大致正常心电图。 单侧心室肥大心电图。 双侧心室肥大心电图。,.,.,双侧心室增大,.,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）双房肥大 二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）双室肥大,第三节 心房与心室肥大,.,（一）右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波

24、”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,.,右心房肥大,.,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,.,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。,.,左心房肥大,.,心房肥大示意图,.,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV，增宽0.12秒,.,二、心室肥大示意图,.,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变 RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV) RaVL 1.2mV或RaVF 2.0mV R 1.5mV或R+S 2.5mV QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期0.10秒 V5或V6的R峰时间0.05秒,.,左心室肥大2,ST-T改变-