防疫机构现场评估记录工具与评分工具

1、防疫机构现场评估记录工具与评分工具一、组织管理考核评分工具表（一）项目办运作情况（县区级）指标说明：1项目办配备专职人员；2项目办开展培训工作：以项目办名义或卫计局名义开展的基本公共卫生服务项目培训。指标最终得分：项目办运作情况以县（区）为单位。三级指标数据资料来源评分标准评估对象评估记录分项得分地市得分项目办的运作情况 3分卫生计生行政部门提供有关文件，项目办提供开展培训工作的文件、记录资料等。现场评估：3分配备专（兼）职人员文件有配备专职人员文件或专兼职人员文件（2分） 文件名： 1.有文件证明项目管理机构配备专职人员得2分，无文件证明项目管理机构配备专职人员不得分；若文件证明仅有兼职人员

2、得1分，无文件证明不得分；若未成立项目办得0分。仅有配备兼职人员文件（1分） 文件名：未成立项目办（0分）2.以项目办名义或卫计局名义开展基本公共卫生服务项目培训得1分；若卫计局发文举办的各专业培训，内容与基本公共卫生服务项目无关或相关甚少的培训，不得分。开展培训以项目办名义或卫计局名义开展基本公共卫生服务项目培训（1分） 2016年度项目办组织的培训次数 次；卫计局组织的培训次数 次 2016年度举办培训的文件名分别是： 卫计局发文举办的各专业培训，内容与基本公共卫生服务项目无关或相关甚少的培训，不得分考核人（签名）： 考核时间： 年 月 日（二）专业机构开展业务指导等工作的情况（县区级）指

3、标说明：专业公共卫生机构、其他项目指导机构按照相关要求和职责分工，开展工作。指标最终得分：专业机构开展业务指导工作以县（区）为单位；县（区）总得分为各专业机构相加的平均分。三级指标数据资料来源评分标准评估对象评估记录分项得分县区得分专业机构开展业务指导等工作的情况 3分专业公共卫生机构、其他相关项目指导机构或人员提供有关工作记录资料。现场考核：3分1疾控中心开展业务指导（督导）、检查的工作记录有（1分） 指导工作包括：传染病报告、预防接种、慢性病患者管理 痕迹资料包括：开展指导（督导）、检查工作的文件、现场督导记录 没有1有疾控中心开展业务指导（督导）、检查工作的记录资料，得1分。2有妇幼保健

4、机构开展业务指导（督导）、检查工作的记录资料，得1分。2妇幼保健机构开展业务指导（督导）、检查的工作记录有（1分） 指导工作包括：孕产妇管理、0-6岁儿童健康管理 痕迹资料包括：开展指导（督导）、检查工作的文件、现场督导记录 没有3有慢病院或精神卫生机构、结防所、健教所、卫生监督所等开展业务指导（督导）、检查工作的记录资料，得0.5分。3慢病院或精神卫生机构开展业务指导（督导）、检查的工作记录有（0.5分） 指导工作包括：慢性病患者管理、肺结核患者管理、严重精神障碍患者管理 痕迹资料包括：开展指导（督导）、检查工作的文件、现场督导记录 没有4有中医药机构开展业务指导（督导）、检查工作的记录资料

5、，得0.5分。4中医药机构开展业务指导（督导）、检查的工作记录有（0.5分） 指导工作包括：0-3岁儿童中医药健康管理、老年人中医药健康管理 痕迹资料包括：开展指导（督导）、检查工作的文件、现场督导记录 没有考核人（签名）： 考核时间： 年 月 日（三）信息系统建设与应用（县区级）指标说明：1.各级卫生计生行政部门制订或转发指导或规划以居民健康档案为基础的信息系统建设的文件或方案。2.建立以居民健康档案为基础的信息系统，逐步实现：建立区域内统一的信息系统，在区域内数据互联互通；具有统计汇总功能；开展对专业公共卫生机构有关数据的利用；开展与医疗卫生服务系统的信息共享。指标最终得分：以县（区）为单

6、位；县（区）总得分为（县（区）+基层医疗卫生机构）得分的平均分；基层医疗卫生机构得分为2个基层机构得分的平均分。三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项得分县区得分信息系统建设与应用3分1.以健康档案为基础的信息系统建设的文件或方案；2.现场考查卫生计生行政部门或项目管理机构的信息系统建设情况、使用情况、有关数据统计情况。现场考核：3分1.卫生计生行政部门有指导、规划信息系统建设的文件：0.5分；2.建立了地市级信息系统，或实现各县区信息系统数据资料在地市级层面的共享：0.5分3.管理机构能够查看各市或各县的居民健康档案和重点人群（妇幼、老高糖、重精）基本公共卫生服务的统计信息：1分；

7、4.管理机构能够提供全省基本公共卫生各项服务（十二类服务）的统计信息：1分。1.信息系统建设文件（0.5分）有（0.5分）没有2.数据资料共享（0.5分）县（区）统一信息系统（0.5分）或各基层医疗卫生机构信息系统数据与县区级共享（0.5分）没有县（区）信息系统各基层医疗卫生机构信息系统数据不能与县（区）级共享3.通过信息系统，查看统计信息（1分）能查看县/各基层医疗卫生机构居民健康档案和重点人群服务统计信息（1分）能查看县/各基层医疗卫生机构部分服务统计信息（0.5分）不能查看县/各基层医疗卫生机构统计信息4.提供全地市统计信息（1分）通过信息系统，能提供全县（区）基本公共卫生各项服务的统计

8、信息（1分）通过信息系统，能提供全县（区）基本公共卫生部分服务的统计信息（0.5分）不能提供全县（区）的统计信息考核人（签名）： 考核时间： 年 月 日（四）信息系统建设与应用（机构）指标说明：建立以居民健康档案为基础的信息系统，逐步实现：及时录入和更新健康管理信息；实现向项目管理机构上传数据，乡镇卫生院和村卫生室信息互联互通；具有统计汇总功能；开展对专业公共卫生机构有关数据的利用；开展与医疗卫生服务系统的信息共享。指标最终得分：以县（区）为单位；县（区）总得分为（县（区）+基层医疗卫生机构）得分的平均分；基层医疗卫生机构得分为2个基层机构得分的平均分。三级指标数据资料来源评分标准评估对象评估

9、记录分项得分机构得分信息系统建设与应用3分现场考查信息系统的实际使用情况。现场评估：3分1.建立包括居民健康档案和各类重点人群（妇幼、老高糖、重精）档案的信息系统：0.5分；2.能够实现居民健康档案、各类重点人群（妇幼、老高糖、重精）档案的录入和更新：0.5分；3.基层机构与下辖村卫生室、社区卫生服务站互联互通，能查看各类服务的完整档案（居民健康档案、妇幼、老高糖、重精）：1分；4.具有对居民健康档案和各类重点人群（妇幼、老高糖、重精）健康管理档案的统计、汇总功能：1分。机构1：1.建立信息系统（0.5分）建立包括居民健康档案和各类重点人群档案的完整信息系统（0.5分）信息系统包括的服务项目不

10、全（0.25分）没有建立信息系统机构1：2.信息录入和更新（0.5分）能实现录入和更新（现场可见）（0.5分）不能实现录入和更新3.信息互联互通（1分）乡镇卫生院、社区卫生服务中心能够查看到下辖村卫生室、社区卫生服务站的完整档案（1分）不能查看到完整档案4.统计、汇总功能（1分）能对居民健康档案和各类重点人群档案进行统计、汇总（1分）能对部分档案进行统计、汇总（0.5分）不能进行统计、汇总机构2：1.建立信息系统（0.5分）建立包括居民健康档案和各类重点人群档案的完整信息系统（0.5分）信息系统包括的服务项目不全（0.25分）没有建立信息系统机构2：2.信息录入和更新（0.5分）能实现录入和更

11、新（现场可见）（0.5分）不能实现录入和更新3.信息互联互通（1分）乡镇卫生院、社区卫生服务中心能够查看到下辖村卫生室、社区卫生服务站的完整档案（1分）不能查看到完整档案4.统计、汇总功能（1分）能对居民健康档案和各类重点人群档案进行统计、汇总（1分）能对部分档案进行统计、汇总（0.5分）不能进行统计、汇总考核人： 考核时间： 年 月 日（五）问题整改（县区级）指标说明：县（区）卫生计生行政部门对本地区在国家、省、市级评估，以及本级自查评估中发现问题的整改情况。重点核查市级评估发现问题的整改情况。指标最终得分：问题整改以县（区）为单位；全县（区）总得分为县（区）级得分三级指标数据资料来源评分标

12、准评估对象评估记录分项得分市级总得分问题整改（调整分4分）1. 县（区）级卫生计生行政部门上年度项目自查评估报告；2.省级评估发现问题的整改报告，整改落实有关文件和佐证资料。扣分项：调整分4分1.县（区）整改报告或列表提供了对国家、省、市级既往评估发现问题的全县整改报告，或整改列表没有提供对国家、省、市级既往评估发现问题的全县整改报告，或整改列表（扣2分）1.没有提供县（区）整改报告或整改列表：扣2分；2.县（区）组织管理问题：部分问题没有整改佐证（如文件、制度、措施），或部分问题没有整改且未说明原因：扣1分；3.县（区）资金管理问题：部分问题没有整改佐证（如文件、制度、措施），或部分问题没有

13、整改且未说明原因：扣1分。2.县（区）组织管理问题整改有整改佐证，或说明了未整改原因部分问题没有整改佐证，或未整改问题没有说明原因（扣1分）3.县（区）资金管理问题整改有整改佐证，或说明了未整改原因部分问题没有整改佐证，或未整改问题没有说明原因（扣1分）考核人： 考核时间： 年 月 日（六）绩效评估工作落实（县级）指标说明：各级开展绩效评估工作，获得绩效评估结果并及时通报，将评估结果与补助资金挂钩。指标最终得分：绩效评估工作落实以县（区）为单位；全县（区）总得分为（县区+基层机构）得分的平均分；基层机构得分为2个基层机构得分的平均分三级指标数据资料来源评分标准评估对象评估记录分项得分县（区）得

14、分绩效评估工作落实（6分）卫生计生行政部门开展绩效评估的评估工具、评估过程资料、评估获得的数据、评估报告、评估结果、结果应用文件和有关补助资金分配凭据。现场评估：6分1.有绩效评估通知：1分；2.有完整的评估方案、评估指标和标准：1分；3.有评估过程资料：1分；4.有评估结果（得分）和评估获得的各项服务完成数据：1分；5.评估结果以通报、排名、公示等形式公开体现：1分；6.按照当地有关文件要求，依据评估结果分配项目资金（有财政部门下达的资金分配文件、银行拨款单等财务凭证）：1分。1.绩效评估通知有正式通知（1分）没有正式通知2.评估方案、评估指标和标准有完整的评估方案（包括评估时间、内容、要求

15、、结果应用与资金挂钩）（0.5分）有完整的评估指标和标准（包含组织管理、资金管理、各类服务、满意度）（0.5分）缺少评估方案，或评估指标和评估标准3.评估过程资料有完整的评估过程资料（1分）评估过程资料不全（缺少组织管理/资金/业务执行中的一个或几个）4.评估结果和评估数据有评估结果（得分）（0.5分）有评估获得的各项服务数据（0.5分）没有评估结果（得分）评估获得的服务数据不全5.评估结果的形式评估结果以通报、排名、公示等形式公开（1分）评估结果没有公开6.评估结果落实按照评估方案要求，项目资金分配与评估结果挂钩（有财务凭证）（1分）项目资金分配没有与评估结果挂钩考核人： 考核时间： 年 月

16、 日（七）绩效评估工作落实（机构）指标说明：建立机构内部绩效评估制度，开展内部绩效评估，主要是：社区卫生服务中心对社区卫生服务站或承担相关工作的人员进行绩效评估；乡镇卫生院开展对本院内部绩效评估和对村卫生室的绩效评估。指标最终得分：绩效评估工作落实以县（区）为单位；全县（区）总得分为（县区+基层机构）得分的平均分；基层机构得分为2个基层机构得分的平均分。三级指标数据资料来源评分标准评估对象评估记录分项得分机构得分绩效评估工作落实（6分）基层医疗卫生机构开展绩效评估的评估工具、评估结果和有关补助资金分配凭据。现场评估：6分1.有内部绩效评估制度或要求：1分；2.有完整的评估指标和标准：1分；3.

17、有评估过程资料：1分；4.有评估后的各项服务完成数据：1分；5.按照当地有关文件或机构内部有关要求，依据机构内部评估结果分配资金（有机构内部分配资金的财务凭证；或机构将评估结果上报卫生计生、财政部门，有财政部门下达的资金分配文件、银行拨款单等财务凭证）：2分。机构1.评估制度有内部绩效评估制度或要求（1分）没有内部绩效评估制度或要求机构2.评估指标和标准有完整的评估指标和标准（各项服务）（1分）评估指标不完整或评估标准不完整3.评估过程资料有完整的评估过程资料（1分）评估过程资料不全（缺少业务执行）4.评估数据有完整的评估后各项服务数据（1分）评估后各项服务数据不完整5.评估结果应用1.社区卫

18、生服务中心：按照评估方案要求，机构内部资金分配与评估结果挂钩（有财务凭证）（2分）机构内部资金分配没有与评估结果挂钩2.乡镇卫生院：按照评估方案要求，机构内部资金分配与评估结果挂钩（有财务凭证）（1分）按照评估方案要求，村卫生室资金分配与评估结果挂钩（有财务凭证）（1分）机构内部和村卫生室资金分配没有与评估结果挂钩考核人： 考核时间： 年 月 日二、资金管理考核评分工具表补助经费落实（有乡镇卫生院）指标说明：截至2016年12月31日，县（区）、基层医疗卫生机构按照服务人口数，落实2016年度人均补助经费是否达到50.50元的标准。人均补助经费=各级实际到位资金总额/预算安排人口指标最终得分：

19、仅县（区）级有得分。考核对象：县（区）级财政部门三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项得分县区总得分补助经费落实 （5分）1.县级2016年度项目的预算安排文件和服务项目资金测算文件。 满分5分。 按照国家规定的补助标准足额落实：得5分；未足额落实：0分。金额数据保留两位小数（万元）县（区）：中央、省预算安排到考核县区的金额（万元）：考核县区的实际到位金额（万元）：地市配套预算安排到考核县区的金额（万元）：考核县区的实际到位金额（万元）县级配套预算安排金额（万元）：2.人口数采用省级财政部门下达的资金文件引用的人口数。考核县（区）的实际到位金额（万元）:合计：各级预算安排到该考核县（

20、区）的资金总额（万元）考核县区的实际到位金额总计（万元）：考核县区服务人口数：考核县区实际落实人均补助标准：考核人： 考核时间： 年 月 日补助经费落实（无乡镇卫生院）指标说明：截至2016年12月31日，县级按照服务人口数，落实2016年度人均补助经费是否达到50.50元的标准。人均补助经费=各级实际到位资金总额/预算安排人口指标最终得分：仅县（区）级有得分。考核对象：县（区）级财政部门三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项得分县区总得分补助经费落实 （7.5分）1县级2016年度项目的预算安排文件和服务项目资金测算文件。2.人口数采用省级财政部门下达的资金文件引用的人口数。 满分

21、7.5分。 按照国家规定的补助标准足额落实：得7.5分；未足额落实：0分。金额数据保留两位小数（万元）县（区）：中央、省预算安排到考核县区的金额（万元）：考核县区的实际到位金额（万元）：地市配套预算安排到考核县区的金额（万元）：考核县区的实际到位金额（万元）县级配套预算安排金额（万元）：考核县（区）的实际到位金额（万元）:合计：各级预算安排到该考核县（区）的资金总额（万元）考核县区的实际到位金额总计（万元）：考核县区服务人口数：考核县区实际落实人均补助标准：考核人： 考核时间： 年 月 日资金到位率（有乡镇卫生院）指标说明：按序时进度，截至2016年12月31日，基层医疗卫生机构（或其他相关服

22、务提供机构）的年度项目实际到位资金情况。资金到位率=县级全部基层医疗卫生机构项目资金到位总额/该县2016年度项目预算资金总额100%。金额数据保留两位小数（万元）本指标最终得分：仅县区级有得分。考核对象：县（区）级财政部门三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项得分县（区）总得分资金到位率（5分）1.县级对考核年度项目的预算资金下达文件或指标文件；2.县级2016年度项目自查考核对各基层机构的考核结果，考核结果应用有关文件；3.基层机构对考核年度项目资金的到账通知等；4.如为市级直接拨付至基层机构，则查看市级资金分配文件和银行拨款单。满分5分1. 2016年6月30日（含）以前（基层

23、医疗卫生机构7月31日前）：实际得分=实际到位率/50%2.5分，满分2.5分；资金到位率达到50%得2.5分2.2016年12月31日（含）以前：实际得分=实际到位率/100%2.5分，满分2.5分按照2016年度本地区自查考核结果，资金到位率达到100%：2.5分县（区）：全县（区）预算资金总额（万元）2016年6月30日得分：2016年6月30日前到位资金总额（万元）：到位率（%）：2016年12月31日年到位资金总额（万元）：2016年12月31日得分：到位率（%）：考核人： 考核时间： 年 月 日资金到位率（无乡镇卫生院）指标说明：按序时进度，截至2016年12月31日，基层医疗卫生

24、机构（或其他相关服务提供机构）的年度项目实际到位资金情况。资金到位率=县级全部基层医疗卫生机构项目资金到位总额/该县2016年度项目预算资金总额100%。金额数据保留两位小数（万元）本指标最终得分：仅县区级有得分。考核对象：县（区）级财政部门三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录分项得分县（区）总得分资金到位率（7.5分）1.县级对考核年度项目的预算资金下达文件或指标文件；2.县级2016年度项目自查考核对各基层机构的考核结果，考核结果应用有关文件；3.基层机构对考核年度项目资金的到账通知等；4.如为市级直接拨付至基层机构，则查看市级资金分配文件和银行拨款单。满分7.5分1. 2016年

25、6月30日（含）以前（基层医疗卫生机构7月31日前）：实际得分=实际到位率/50%4分，满分4.0分；资金到位率达到50%得4分2.2016年12月31日（含）以前：实际得分=实际到位率/100%3.5分，满分3.5分按照2016年度本地区自查考核结果，资金到位率达到100%：3.5分县（区）：全县（区）预算资金总额（万元）2016年6月30日得分：2016年6月30日前到位资金总额（万元）：到位率（%）：2016年12月31日年到位资金总额（万元）：2016年3月31日得分：到位率（%）：考核人： 考核时间： 年 月 日村卫生室补助到位情况指标说明：截至考核日，考核乡镇按照年度项目工作要求和

26、考核结果，向全乡全部提供基本公共卫生服务的村卫生室及时、足额支付2016年度项目补助经费。本指标最终得分：全县得分为考核的乡镇卫生院的平均分考核对象：县卫生计生行政部门、财政部门、乡镇卫生院三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录县区总得分村卫生室补助到位情况（5分）1.村卫生室补助资金分配方法，各项服务的补助标准； 2.村卫生室年度工作要求和工作任务；3.对村卫生室2016年度项目服务提供情况的考核结果，乡镇卫生院2016年度项目资金的到账通知、拨付村卫生室项目补助经费的有关会计凭证等；如为县级直接拨付至村卫生室，则查看县级有关会计凭证。4.每个乡现场核查1个村卫生室，了解村卫生室获得补

27、助情况。满分5分 1.落实全乡镇村卫生室补助资金总额达到该乡项目预算资金总额的40%得分=（实际落实补助资金比例-20%）/（40%-20%）5分；如果2016年村卫生室实际落实补助资金比例40%；得5分如果2016年村卫生室实际落实补助资金比例20%，指标得0分。机构：全镇预算资金总额（元）：全镇支付村卫生室金额（元）：实际落实补助资金比例=/1.对村医执行项目的考核方案 有 无2. 2016年度对村医进行了考核 是 否3.按考核结果足额支付村医 是 否考核人： 考核时间： 年 月 日村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助落实核查情况记录表考核县： 考核乡镇： 考核乡镇卫生院 ： 序号村卫生室

28、名称2015年2016年被考核单位相关负责人签字服务人口数从事基本公共卫生服务的村医数上级补助收入（元）其中：基本公共卫生补助（元）服务人口数从事基本公共卫生服务村医数上级补助收入（元）其中：基本公共卫生补助（元）项目补助是否落实121.村医考核频次：每月1次（ ）/每季度1次（ ）/每半年1次（ ）/全年仅年底考核1次（ ）2.项目补助费用发放方式，考核后由：县财政定期银行付款发放（ ）/县卫生局定期银行付款发放（ ）/乡镇卫生院考核后发放（ ）考核时间： 年 月 日 年 月 日 考核人： 被考核单位负责人/财务负责人签字（或盖章）：说明：1.记录表G适用于记录抽查的村卫生室的基本公共卫生服

29、务项目补助经费发放情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。2.记录表G由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每个乡镇卫生院使用一套记录表（含1个村卫生室），2015年、2016年的项目补助发放情况均需要记录在表中。基本公共卫生服务项目补助金额，应将乡镇卫生院（或县财政）会计账簿中取得的村卫生室补助金额与本人访谈中核实的金额核对，如不一致，认定为“未落实村卫生室补助”，并要求村医签字确认。3.考核专家需完整填写记录表F中各项内容。记录存在问题的每笔凭证号、摘要、违规金额和具体问题描述，并留存相关证

30、据、资料。4.考核人员填写正确后，应要求被考核单位签字（单位负责人或财务主管）、盖章（如有）。61三、居民健康档案管理服务考核评分工具表健康档案数量核查记录表考核县（区）： 考核指标： 电子健康档案建档率 抽查档案名称： 序号考核单位名称档案编号范围现场核实情况2016年度区（县）级自查考核数现场核实数/自查考核数（%）备注被考核单位相关负责人签字（或盖章）档案登记记录数现场核实数12总 计考核时间： 年 月 日 年 月 日 考核人： 说明： 1.该记录表适用于记录基层医疗卫生机构电子健康档案数量的现场核对情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县（区）的考核时

31、，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。2.该记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每县（区）使用一张记录表，考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）的档案数量核对情况均需要记录在表中。各基层医疗卫生机构的档案数量核对情况汇总为“总计”。 3.考核专家需完整填写记录表中各项内容。核实数与报送数不符合的单位，应在备注中记录原因。如发现存在档案记录不全、无法核对以及其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中详细记录，并及时留存相关证据、资料。4.核实的结果和记录需由考核单位负责人签字或盖章确认。健康档案质量核查记录表考核县（区）： 考核指标： 健康档案合格

32、率 抽查档案名称： 序号考核单位名称抽查档案总数合格档案数不合格档案数备注被考核单位相关负责人签字（或盖章）12总 计考核时间： 年 月 日 年 月 日 考核人：说明： 1.该记录表适用于记录基层医疗卫生机构健康档案质量的现场抽查考核情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。2.该记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每县（区）使用一张记录表，考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）的档案质量核查情况均需要记录在表中。各基层医疗卫生机构的档案质量核查情况汇总为“总计”。3.

33、考核专家需完整填写记录表中各项内容。如发现存在较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中详细记录，及时留存相关证据、资料，并由考核单位负责人签字确认。4.抽查档案总数=合格档案总数+不合格档案总数5.核实的结果和记录需由考核单位负责人签字或盖章确认。健康档案真实性核查记录表考核县（区）： 考核指标： 健康档案合格率 抽查档案名称： 序号考核单位名称真实性核查备注被考核单位负责人签字（或盖章）不失访档案失访档案总数真实档案数不真实档案数总数其中：电话错号/不存在数12总 计考核时间： 年 月 日 考核人：说明： 1.该记录表适用于记录基层医疗卫生机构健康档案真实性的现场抽查考核情况，并作为填写

34、相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。2.该记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每县（区）使用一张记录表，考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）的档案真实性核查情况均需要记录在表中。各基层医疗卫生机构的档案真实性核查情况汇总为“总计”。3.考核专家需完整填写记录表中各项内容。如发现存在较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中详细记录，及时留存相关证据、资料，并由考核单位负责人签字确认。4.不失访档案总数=真实档案+不真实档案；真实性核查抽查总数=不失访档案总数+失访档案总数5.

35、核实的结果和记录需由考核单位负责人签字或盖章确认。居民健康档案动态使用情况考核县（区）： 考核指标： 健康档案动态使用率 抽查档案名称： 序号考核单位名称抽查总数2016年有动态记录数其中：重点人群其中：一般人群备注被考核单位相关负责人签字（或盖章）抽查数有动态记录数抽查数有动态记录数12总 计考核时间： 年 月 日 年 月 日 考核人：说明：1.该记录表适用于记录基层医疗卫生机构的居民健康档案动态使用的现场抽查情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。2.该记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接

36、受考核每县（区）使用一张记录表，考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）的居民健康档案使用情况均需要记录在表中。各基层医疗卫生机构的居民健康档案使用情况汇总为“总计”。 3.该记录表中“一般人群档案”指除06岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、重性精神疾病（严重精神障碍）患者以外的居民健康档案。4.考核专家需完整填写记录表中各项内容。如发现存在较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中详细记录，及时留存相关证据、资料，并由考核单位负责人签字确认。5.核实的结果和记录需由考核单位负责人签字或盖章确认。居民健康档案真实性调查问卷1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经

37、建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽查2016年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的人员。2.按照核查表要求进行电话访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。考核单位名称： 序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别： 男 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）

38、 联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ）（结束问卷） 2.2年龄 回答正确 与记录不相符 回答不出来2.3您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？体检过 没有体检（跳转到2.5） 记不清（失访，结束问卷）2.4体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体（没有测血压和听诊心/肺）2.5生活方式：是否吸烟 从不吸烟 已戒烟 吸烟2.6建档时存在的主要健康问题：无 有，高血压 有，糖尿病 有，

39、肾脏疾病 有，脑血管疾病（如：脑卒中） 有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） 有，血管疾病（如：动脉硬化） 有，眼部疾病（如：白内障） 有，神经系统疾病 2.7这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额 元，收费原因： ） 不清楚2.8您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动 医务人员入户宣传 互联网等其他途径其他（请注明： ）2.9社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？能完全满足 能满足 不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）2.10总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意 满意 一般，说不好 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）年龄与记录不相符或回答不出年龄 未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录 吸烟情况与记录不符 现存主要健康问题与记录不符3.3访谈基础情况 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在 3.4真实性核查 真实 不真实考核人（签字）： 考核时