麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用

1、1.麻醉药品在癌症疼痛治疗中的临床应用。国际疼痛研究协会将疼痛定义为伴随着现有或潜在组织损伤的不愉快感觉和情绪感觉。疼痛对癌症患者的影响疼痛是癌症的常见症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因。-四分之一的癌症患者在诊断时伴有疼痛-大约四分之三的晚期患者伴有疼痛。据世界卫生组织统计，世界癌症疼痛患者的比例为30%-50%，晚期患者为60%-90%；北京的一项调查显示，约50%的癌症患者伴有疼痛；上海约44%的癌症患者有不同程度的疼痛。疼痛会使病人感到不舒服，影响他们的活动、情绪和日常生活；严重或持续的疼痛通常会导致患者遭受各种疼痛，严重的情况还会导致生理功能障碍和疼痛性休克；随着癌症的扩散，疼

2、痛越来越严重，这不仅使我遭受痛苦，也使我的家人感到不安。癌症患者的理想疼痛治疗从非侵入性和低风险方法开始，然后考虑侵入性和高风险方法；对于早期接受积极治疗的患者，充分缓解癌症疼痛，使其能够耐受必要的抗癌治疗的诊断和治疗措施，从而提高抗癌治疗的效果；对于晚期患者，充分缓解癌症疼痛，提高其生活质量，实现相对无痛的死亡。最初解决疼痛的方法不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标；第二，目标是白天安静时没有疼痛(也就是说，休息时减轻疼痛)；最后，目标是站着或移动时没有疼痛(站着或移动时减轻疼痛)。疼痛治疗的实施是支持治疗的一部分。疼痛应在癌症诊断的早期进行治疗，并贯穿于疾病的整个过程，而不应被视为晚期癌

3、症的姑息治疗。世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会通过科学论证达成共识，认为合理使用现有药物和知识可以控制大多数癌症患者(90%以上)的疼痛。癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，特别是对晚期癌症患者，是世卫组织癌症综合规划的四个关键点之一(即早期预防、早期诊断、根治性治疗和疼痛缓解)。1982年，有人提议到2000年实现“让癌症患者无痛”的全球目标。鸦片来自希腊语，意思是果汁。鸦片是从罂粟果实中提取的，含有20多种生物碱。3.1806。催眠药的催眠原理是从德国的舍图纳分离出来的，并于1817年命名为吗啡。第五代吗啡(1941)硫酸吗啡具有最高的稳定性。阿片受体具有脑苷脂硫酸酯(含硫酸

4、酯基)结构，可与硫酸吗啡以高亲和力结合，增强效果。缓释片为鲁泰(30毫克/片)，控释片为美沙拉秦(30毫克/片)，均为长效剂型，每12小时给药一次。对于不能口服的顽固性恶心、呕吐、吞咽困难或意识不清的患者，也可以直肠给药。世卫组织将吗啡消耗量作为衡量各国癌痛改善情况的重要指标，不同国家、吨、年的吗啡消耗量图表，2000年各国、发达国家、发展中国家的吗啡消耗量，部分国家的麻醉药品消耗量、癌痛控制不理想的原因、医务人员因素疼痛评估缺乏药物剂量、辅助药物使用不当、毒副作用治疗不及时、患者心理和精神问题、患者因素成瘾失败不能得到药物不能容忍的毒副作用等。一、常用的癌症止痛药物、非阿片类药物、弱阿片类药

5、物、强阿片类药物、控释/缓释剂、速释药物、镇痛辅助药物、镇痛辅助药物、癌症疼痛的治疗方法、三步镇痛治疗原则的制定和过程，世界卫生组织于1986年发布癌症三阶梯止痛治疗原则，建议在全球范围内实施癌症三步镇痛治疗方案；1990年，中国卫生部与世卫组织专家合作，正式开始实施世卫组织三步止痛试验1991年，卫生部以发(91)12号文发布关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知；1993年，癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则作为文件发布；1999年，中国出版了癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则的修订版，并于2002年重印。1999年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册；2005年，教授

6、、教授主编的麻醉药品临床使用与管理规范化培训教材出版。根据世卫组织的基本原则，应优先考虑按时口服，并注意具体细节。根据NCCN指南，应优先考虑按时口服给药、灵活滴定短效阿片类药物、正确选择药物、剂量、适当的给药方法和间隔时间，可减轻大多数晚期癌症患者的疼痛。癌症疼痛，测定(评分法、数字法、视觉模拟评分法)、病因评估、病因治疗、放化疗、抗癌药、对症治疗、轻中度疼痛、重度疼痛、镇痛：非阿片类弱阿片类辅助镇痛的抢救治疗、镇痛：强痛片辅助镇痛的急救治疗。疼痛控制、持续疼痛、疼痛控制、持续疼痛、癌症疼痛管理流程、1、2、3、世卫组织三步止痛方案、疼痛、非阿片类辅助药物、疼痛持续或加重、弱阿片类非阿片类镇

7、痛辅助药物、疼痛持续或加重、强阿片类非阿片类镇痛辅助药物、癌症疼痛消失。这些药物分别是非阿片类药物、弱阿片类药物和强阿片类药物。此外，根据疼痛的病理生理学，联合使用辅助药物。第一步是使用阿司匹林、扑热息痛或其他非甾体抗炎药来治疗轻度疼痛；辅助药物主要用于增强止痛效果和治疗加重疼痛的并发症。在治疗特殊疼痛时，辅助药物可以产生独立的镇痛作用，因此它们可以在任何阶梯上使用；如果疼痛持续或加重，应选择第二步药物，第二步药物为可待因和西咪替丁。当使用第一和第二阶梯药物时，它们的镇痛作用具有“上限效应”，即“封顶效应”；第三步是吗啡，它没有“上限效应”，即“封顶效应”；如果病人看医生时有中度疼痛，他应该从

8、第二步开始治疗。三步用药不能从下一步开始，而只能从上一步开始。世卫组织在2000年发布的国家麻醉药品管制政策平衡原则中强调指出，尽管癌症疼痛有各种药物治疗和非药物治疗方法，但在所有镇痛治疗方法中，阿片类镇痛药是治疗癌症疼痛的基本药物。阿片类镇痛药在中重度癌痛患者中发挥着不可替代的作用。阿片类镇痛药具有独特的优势和较强的镇痛效果阿片类镇痛药比其他非阿片类镇痛药具有更好的镇痛效果。与非阿片类镇痛药相比，阿片类镇痛药仅作用于中枢神经系统的大脑和脊髓，可在很大程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而达到较强的镇痛效果。阿片类药物长期给药后无器官毒性的中枢镇痛作用机制表明，其强烈的镇痛作用并不意味着同时会发

9、生更多的不良反应。阿片类药物对胃、肠、肝和肾没有毒性作用。无封顶效应当患者的疼痛因肿瘤进展而加重时，或当阿片类药物的镇痛效果不令人满意时，可通过增加阿片类药物的剂量来改善镇痛效果，且阿片类药物的剂量没有最大限制剂量。让患者知道阿片类药物具有无盖效应的特点，可以减轻患者对使用阿片类镇痛药的恐惧和担忧。例如，他们担心“过早”使用阿片类镇痛药会导致无效的阿片类治疗或没有强镇痛药可供选择。人体内阿片受体的容量非常大，可以上调，即当受体被束缚时，将被刺激，产生更多的阿片受体。从临床角度来看，不可能有100%的阿片受体，因为数千或数万毫克的阿片类药物不能在临床上使用，所以在副反应耐受的情况下，阿片类药物可

10、以无限期地添加，直到患者的疼痛得到完全控制。阿片类药物的剂型多种多样。口服制剂通过直肠给药。静脉注射/皮下注射透皮给药、溶液糖衣片、缓释片、缓释混悬剂、缓释肛门塞制剂、舌下含片、透皮给药系统、阿片类药物和目前推荐的剂型：吗啡控释片和缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂。不推荐使用的阿片类药物包括哌替啶、阿片激动剂/拮抗剂混合物(如喷他佐辛、布托啡诺和纳布芬)和一些激动剂(如丁丙诺啡)。2.口服，尽可能尝试口服。这种方法既方便又经济。它不仅能避免创伤性给药的不适，还能增加患者的独立性，有利于长期给药。然而，阿片类药物口服吸收缓慢，血药浓度峰值出现较晚，难以产生药物依

11、赖性。3.按时、按有效时间间隔服药，即在前一剂药效消失前给予下一剂，并保持有效血药浓度，如每4小时服药一次，而不是按需服药(疼痛时服药)，这样可以持续缓解患者的疼痛，减少患者不必要的疼痛和身体的耐受力。癌症疼痛的个体化治疗、癌症疼痛的及时评估、镇痛药物毒副作用的正确治疗(类型和剂量)、心理和精神护理、疼痛评估、综合疼痛评估以及治疗期间疼痛评估的及时进行都非常重要，疼痛评估方法疼痛评估内容、疼痛程度评估、数字评分法(NRS)使用0 10个数字来代表不同程度的疼痛，0表示无痛，最剧烈的疼痛，0表示无痛，1-3表示轻度疼痛， 4-6级为中度疼痛，7-10级为重度疼痛，疼痛程度的评价，根据VRS)，0

12、级为0:无痛1级(轻度)，2级(中度)有明显的疼痛，不能忍受，睡眠浅，容易醒来，所以需要服用止痛剂。 3级(严重)疼痛剧烈，难以忍受。它需要服用止痛药。睡眠受到严重干扰，可能伴有自主神经紊乱或被动姿势。疼痛程度评价，7岁以下儿童或认知障碍成人的脸谱评分法，疼痛程度评价，疼痛量表，癌症患者疼痛判断标准，“患者说疼痛就是疼痛；病人说有多痛，有多痛。”由于各种考虑，病人往往有不同的倾向。疼痛强度的描述类似于患者和医生对轻度疼痛的描述。患者往往比医生更强烈地描述中度至重度疼痛。患者与护士、家庭医生和癌症专家的一致性从78%下降到20%。疼痛症状管理1991；6:53，对疼痛的临床评估，相信病人对疼痛的

13、抱怨。详细记录病人的疼痛。评估病人的心理状态。体格检查和神经系统检查。亲自进行诊断检查。在止痛治疗下完成必要的诊断检查。治疗反应的重新评估。个体化诊断和治疗计划。确定治疗目标。与患者及其家人讨论晚期治疗计划。综合疼痛评估(1)，每个疼痛部位的强度：休息、活动和活动对疼痛的影响。如果病人不能说话，应该使用其他评估方法，如时间顺序。位置：涉及疼痛的位置，是否有辐射。病理生理学：躯体疼痛、内脏疼痛和神经性疼痛。病史：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症状、缓解因素、当前或以前的止痛效果以及停止止痛治疗的原因。病因：肿瘤、治疗方法及其他非肿瘤因素。当前治疗的疗效：缓解和副作用，患者对药物治疗计

14、划的依从性。综合疼痛评估(2)、医疗条件、止痛药和其他目前服用的药物，包括处方药、非处方药、补充剂和替代疗法。肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。其他应注意的疾病。综合疼痛评估(3)、抑郁症家族史和心理社会患者的其他支持性精神疾病史，包括当前或过去的药物滥用史和与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家庭成员的影响、患者/家庭成员对疼痛相关知识的理解和看法、社会文化对疼痛意识的影响以及精神或宗教方面的考虑。综合疼痛评估(4)、疼痛缓解不足的危险因素、儿童和老年患者的沟通障碍、药物滥用史、神经病和少数民族的文化因素、综合疼痛评估(5)、镇痛药使用不当或滥用的危险因素、患者因素、环境和社会因素

15、、疼痛机制、有害刺激、机械损伤、温度变化、脊髓丘脑和脑的化学因素、皮肤、内脏、肌肉、骨骼、关节的神经末梢等。释放降低疼痛阈值的物质和引起疼痛的物质，例如：物质P、5-羟色胺、缓激肽、组胺等。新的针刺样局部疼痛、继发性烧灼样疼痛、局部组织损伤、疼痛接受者、疼痛中心、麻醉处方：控(缓)释剂麻醉处方安全有效，世卫组织三步药物滴定阿片类药物转换及时有效地辅助和协助用药，控制(缓)释剂量，在基本疼痛得到控制且副作用可以耐受的情况下达到满意的剂量。大约3天，疼痛控制达到3分的NRS分数以下。24小时内治疗的突发性疼痛少于3次，这是由于在滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确换算。安全有效的一步或两步用药和

16、剂量，即速释剂和剂量，是滴定过程中控制疼痛的主要手段之一，是滴定过程中第二天控制/持续释放量的依据之一，也是控制后续治疗过程中突发疼痛的主要药物之一。阿片类药物的处方、滴定和维持(1)，一般原则适当的镇痛剂量是能够完全缓解疼痛而没有不可忍受的副作用的剂量。根据前24小时阿片类药物的总消耗量，剂量的增加率应参照症状的严重程度。当对乙酰氨基酚的剂量大于4g/d时，阿片类药物应从复方制剂改为单一制剂。如果出现无法忍受的副作用，疼痛评分低于4分，考虑阿片类药物减少25%，然后评估镇痛效果，在5个半衰期内达到稳定状态。(2)阿片类药物的处方、滴定和维持，阿片类药物应根据维持治疗的原则对持续性疼痛及时给药，当处方中的pm短效药物的镇痛剂量在24小时内稳定为爆发性疼痛时，改用长效阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于不能通过控释和缓释阿片类药物缓解的患者，包括突发疼痛、与活动或姿势相关的疼痛以及给药结束时的疼痛，给予缓解剂量的速释阿片类药物进行抢救治疗，如持续释放阿片类药物，而按时给药的剂量不能缓解给药高峰或给药结束时的疼痛，因此可以增加缓释剂的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持(3)。吗啡速释片的含义是每4小时一次，增加剂量，达到“每4小时一次”的止痛效果，达到止痛的平衡，使用方便，减少不良反应等。很容易滴定吗啡剂