医院感染核心制度.ppt

1、医院感染管理核心制度，医院感染管理科于2018年1月，202/7/2，11，医院感染组织建设和责任制度二，医院感染知识训练制度三，医院感染病例监测，报告和控制制度四，医院感染突然发生和医院感染突发事件监测，报告和控制制度五， 重点部门和重点部门医院感染预防和控制制度六、消毒灭菌和隔离制度七、环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度八、无菌医疗物品管理制度、医院感染的核心制度、2020/7/2、2、医院感染的核心制度九、消毒药机械管理制度十、手卫生管理制度十一、无菌技术操作规范十二、 抗菌药临床应用管理制度十三、生物安全管理制度十四、医疗废弃物管理制度十五、医务人员职业卫生防护制度十六、医

2、院感染质量管理和评价制度十七、多药耐药性菌医院感染管理制度、二十六/七/二、三、医院感染病例监视制度，一、我院感染监视计划。 监视计划的内容主要有人员、方法、对象、时间等。 二、各临床科感染管理小组应对我科住院患者实施医院感染病例监测，掌握我院医院感染发病特征，为我院医院感染管理提供科学依据。 三、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染分类诊断标准进行初步诊断，快速监测培养病原微生物，使用抗菌药对病原微生物的检查率为60%。 2020/7/2，4，医院感染病例监测制度，4，经明确诊断后，由主管医生在24小时内向医院感染管理事务所报告，发现医院感染流行趋势，按有关规定报告并认真登记。 五、被诊断

3、为传染病的医院感染病例，应按照中华人民共和国传染病防治法的有关规定报告。 六、关于医院感染嫌疑的诊断，主管医生与我科医院感染监测医生一起讨论，进一步分析和检查，讨论后能确定的按规定报告，可疑病例的电话向医院感染管理事务所报告确定诊断。 2020/7/2，5，重点部门医院感染预防和控制制度一，感染性疾病科医院感染管理二，产房、母子室、新生儿病房医院感染管理三，重症医学科医院感染管理四，清洁手术室医院感染管理五，消毒供应中心医院感染管理六，输血科医院感染管理七，检查科医院感染管理八， 口腔科门诊医院感染管理九，内窥镜区域医院感染管理十，血液净化中心医院感染管理11，导管室医院感染管理，2020/7

4、/2，6，重点部位医院感染预防和控制制度， 手术部位感染预防和控制标准操作规程导管相关血流感染预防和控制标准操作规程导管相关尿路感染预防和控制标准操作规程呼吸器相关肺炎预防和控制措施，2020/7/2，7，手术部位感染预防和控制标准操作规程，一，尽可能缩短患者术前住院时间。 选择手术的患者要尽量治愈手术部位以外的感染后再进行手术。 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。 三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。 术前准备在手术当天进行，在需要去除手术部位的毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免用刀片刮去毛发。 2020/7/2，8，手术部位感染预防和控制的标准操作规程，四，消毒前彻

5、底清除手术切口和周围皮肤污染，用0.2 % 105 %碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，需要延长切口时，作新切口时五、如果需要预防抗菌药，在手术患者皮肤切开前的30分钟到1小时内，或麻醉诱导期给予合理种类和合理量的抗菌药，必要时追加手术。 六、明显的皮肤感染、感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多药耐药菌的医疗人员，在没有治愈之前不接受手术。、2020/7/2、9、手术部位感染预防和控制标准操作规程、7、手术人员按医务人员手卫生规范严格进行外科手消毒。 八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等。 九、手术中关闭手术室门，维持手术室正压通风，清洁环境表面，最

6、大限度地减少人员数量和流动。 十、保证使用的手术器具、器具及物品等达到灭菌水平。 2020/7/2，10，手术部位感染预防和控制标准操作规程，11，手术中医务人员严格遵守无菌技术原则和手卫生规范。 手套穿孔率高的手术要戴双层手套。 十二、手术时间超过3小时，或手术时间大于使用抗菌药半衰期，或出血量超过1500毫升，在手术中为患者追加合理量的抗菌药。 十三、手术人员应尽量温柔地接触组织，维持有效止血，最小化组织损伤，彻底清除手术部位的坏死组织，避免死腔的形成。 2020/7/2，11，手术部位感染预防和控制标准操作规程，14，术中保持患者体温正常，防止低体温。 需要局部降低温度的特殊手术根据具体

7、要求。 十五、清洗手术部位时，使用温度为37的无菌生理盐水等液体。 十六、对于需要引流的手术切口，术中优先进行密闭负压引流，尽可能远离手术切口的适当部位进行留置引流，确保引流充分。 十七、医务人员在接触患者手术部位和更换手术切口敷料前后进行手卫生。 2020/7/2，12，手术部位感染预防和控制标准操作规程，18，为患者交换切开调味汁时，严格遵守无菌技术操作原则和换药流程。 十九、术后引流通畅，根据病情尽早为患者拔引流管。 二十、临床医生、护士定期观察患者手术部位的切口，分泌物出来时进行微生物培养，结合报告结果和患者的手术情况，立即诊断、治疗外科手术部位的感染。2020/7/2、13、消毒灭菌

8、和隔离制度，一、医务人员掌握正确使用防护用品的方法(口罩、手套、帽子、眼罩、口罩、隔离服等)。 执行医务人员手卫生规范，保证洗手和手消毒效果。 无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。 二、进入人体组织和无菌器官的医疗用品满足灭菌要求。 接触皮肤和粘膜的机器和用品满足消毒要求。 2020/7/2、14、2020/7/2、15、消毒灭菌和隔离制度，三、各科严格执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离和消毒措施。 感染患者和非感染患者分别配置，特殊感染患者采取相应的隔离措施，设隔离标志。 高危险区域各相关科、部门实施区域隔离管理。 内部布局被明确地分为“三区”、“二通道”和“二缓冲区”。 四

9、、消毒、灭菌以物理方法为优先。 使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。 更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌处理，2020/7/2，16，消毒灭菌和隔离制度，五，在提取的药液，开放静脉输入用的无菌液体上注明日期、时间、负责人，不可超过2小时使用的开封吸引的备用溶剂(无菌稀释液等)，可以确定开封日、时间、负责人、用途六、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)打开后，注明开封日、时间、负责人，24小时内使用的无菌包医疗人员多次接触可能会存在污染，重新消毒。 尽量使用小包装。 请不要使用过期的无菌物品，因为使用过的物品和使用过的物品是严格分离的，并有明显的标签。 2020/7/2，17，

10、消毒灭菌和隔离制度，七，一次使用医疗用品，在有效期间内使用，严禁再使用。 通过复洗恢复的物品，在消毒灭菌时以物品的最小配置单位包装。八、连续使用中的氧气湿润瓶、喷雾器、呼吸器管、早产儿罐的消毒器材等每天消毒，最终消毒，干燥保存。 在湿瓶子里使用无菌的水。 九、治疗车上物品排放秩序，上层为清洁区，下层为污染区的进入病房的治疗车，换药车配有快速消毒剂。 2020/7/2，18，消毒灭菌和隔离制度，十，对需要血液透析的患者在治疗前进行乙肝、丙型肝炎、艾滋病病毒等相关检查。 阳性者在隔离透析期间进行透析治疗。 进行手术的患者术前进行感染症的筛选，在手术表上注明感染情况。 需要隔离传染病患者和其他患者的

11、手术在隔离手术之间进行。 对患有传染病的产妇，隔离生产，生产要求按照隔离技术进行护理和助产。 2020/7/2，19，消毒灭菌和隔离制度，十一，病房通风，每天两次，每次30分钟以上，必要时进行空气消毒。 地板的湿式清扫，被污染时立即消毒。 床头箱、床头、椅子门把手等，每天都很湿。 在床单元上弄湿一条毛巾，把一张桌子做成抹布。 后清洗消毒处理。 脏衣服被放在指定的地方，不选择地方就被扔掉，在病房的通道里数不清。 十二、患者出院、转科或死亡后进行病床单元或病房末次消毒，2020/7/2，20，消毒灭菌和隔离制度，十三，传染患者呕吐物、分泌物、排泄物，使用的物品和传染患者出院，转科后进行末次消毒，按

12、照中华人民共和国传染病防治实施细则的规定进行消毒处理。 未消毒的东西不要带出传染病区。 传染病人用的衣服，消毒后再洗。 十四、非传染病科怀疑传染病时，患者在隔离室观察。 诊断感染症时立即诊断，改变科室。 2020/7/2，21，环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度，使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。 生物监测：消毒剂每季度细菌含量必须为100cfu/ml，不可检测致病性微生物的灭菌剂每月监测一次，不可检测微生物。 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，每天监测氯系消毒剂使用中的戊二醛通常每周监测一次。 用于内窥镜消毒和灭菌的戊二醛每天的监测消毒，对灭菌品进行消毒灭菌效

13、果的监测，灭菌品每月监测一次，不能检测微生物。 2020/7/2，22，环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度，压力蒸汽灭菌进行过程监测、化学监测和生物监测。 技术监视是按锅进行，化学监视是按包进行，在危险度高的包、包、不能到达消毒部中央的包等包内进行中心部的化学监视。 真空前压力蒸汽灭菌器在每天灭菌前进行了b1d试验。 生物监测每月进行。 对2020/7/2、23、环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度、低温甲醛蒸汽灭菌批量进行物理监测，详细记录灭菌过程参数，包括灭菌温度、湿度、压力和时间。 只有在无菌包内、外进行化学监测、每周进行生物监测、每年对灭菌间的环境进行甲醛浓度监测

14、的大型机器等生物监测合格的情况下才能使用。 紫外线消毒进行日常监测、紫外线灯照射强度监测和生物监测。 在日常监测中，对包含灯的应用时间、累计照射时间和使用者的标志的新灯和正在使用的灯进行照射强度的监测，30W的普通石英新灯的照射强度不能在90uW/cm2以下。 使用中的灯不得在70uW/cm2以下。 半年监测一次。 需要生物监测时进行。 2020/7/2，24，环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度，各种消毒后的内窥镜和消毒物品每季度进行生物学监测。 合格标准为：细菌总数20cfu/件，无法检测病原菌。 打破粘膜的内窥镜附件的灭菌品每月进行生物监测其合格标准为：无菌检查合格的各种灭菌后

15、的内窥镜和附件每月进行生物学监测。 那个合格标准通过了：无菌检查。2020/7/2，25，环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度，每月监测进入透析器的透析液，标准值为：透析器入口液细菌菌落总数200cfu/ml，不能检测病原微生物。 怀疑透析液污染或严重感染例时，增加取样点，如原水口、软水出口、反透水口、透析液配水口等，立即进行监测。 2020/7/2，26，环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度，环境卫生学监测：包括空气、物体表面和医务人员手的监测。 每季度监测手术室、供应室、重症医学科(ICU )、口腔科门诊、新生儿病房、产房、内窥镜中心、血液净化中心、介入科、输血科等重点

16、部门。 如果怀疑医院感染与环境卫生学因素有关，应立即进行监测。 2020/7/2，27，环境卫生学和消毒灭菌效果监测和质量持续改善制度，感染管理事务所负责全院环境卫生学和消毒灭菌效果监测资料的统计、分析，发现问题时立即书面或电话反馈，找出课不合格原因，提出改善措施。 临床监控护士是诊疗科检查项目的主要负责人，必须按照规定的时间和检查项目完成本诊疗科的检查项目，及时改善检查中发现的问题，重新抽样检查直到合格。 2020/7/2，28，手卫生管理制度，一、医务人员正确掌握洗手方法和相关知识，保证洗手和手消毒效果。 二、各科放入：肥皂液、流水、速干消毒剂(普通病房10ml/床日，ICU20ml/床日

17、)、干手设施、非手触式水笼头(医院感染重点部门)三、肥皂液容器，定期清洁或消毒(每周12次)，使用肥皂液四、在病房的治疗车、换药车、病例车上配置快速消毒剂。 五、每次诊疗、护理操作前后洗手、消毒手。 2020/7/2，29，手卫生管理制度，6，医务人员在接触污染源前要戴手套或戴乳胶手套(必要时要戴两套)操作。 七、医务人员手被感染性物质污染后，先用流水清洗干净，再用手消毒剂消毒双手，用流水清洗干燥后，进行各种操作。 八、脱下手套、更换手套、洗手、消毒手。 九、接触患者粘膜、血液、体液可能会污染手，要戴上清洁的手套。 十、护理手术操作免疫力降低的患者，进入体腔侵入性操作时，戴上无菌手套。 202

18、0/7/2，30，手卫生管理制度，11，一次性手套在有效期限内使用，不得再使用。 十二、外科洗手，禁止化妆指甲，佩戴假指甲的戒指等珠宝。 十三、手术室的水笼头是非手触摸式的，其数量是根据手术台数来设定的。 十四、连续进行下一次手术时，需要重新用外科手消毒法进行。 十五、盥洗室每天清洗，定期以500mg/L消毒含氯消毒剂。 十六、手消毒剂的选择符合国家有关规定，皮肤刺激性小，具有良好的护肤品性能。 2020/7/2、31、医疗废弃物管理制度，一、各科产生的医疗废弃物按照医疗废弃物分类要求收集，由房地产管理部门负责人按规定时间、指定路线收集、运输。 医疗废弃物不能和生活垃圾混在一起。 二、容纳医疗废弃物的包装袋和容器有警告标识和警告标识，容纳的医疗废弃物达到包装袋或容器的三分之四时，密封并贴上标签。 嘴硬，不要马上泄露出去。 三、尖锐器皿直接扩大、密封处理，防止渗漏、耐穿刺的刀架。 请不要再利用刀盒。 2020/7/2，32，医疗废弃物管理制度，四，特殊感染患者和传染性疾病