快通道外科理念下麻醉医生的作用

1、快通道外科理念下麻醉医生的作用,内容,FTS的发展及现状 从FTS到FTA，FTA的核心 COX-2抑制剂在FTA管理中的优势,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS) 概念，其本人被誉为“快速康复外科” 之父。,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,快通道外科概念的提出1,快通道外科的发展史,FTS （Fast Track Surgery ）= ERAS （Enhanced recovery after surgery）最早起源于心脏外科手术， 现已经扩展到各类手术， 文献报道较多的是结直肠外科,童卫东. 国际外科学杂志.

2、2011;38(8):508-510.,5,Fast Track Surgery,不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作， 而是一种医疗模式！ 强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激， 加速手术患者康复！,采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施， 以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,快通道外科（FTS）,快通道外科产生的原因,手术,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限

3、制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,FTS,加速康复,快通道外科（FTS）主要内容,人员培训/组建及手术特殊护理计划,1.术前沟通 2.优化器官功能,5. 围术期护理的变化 早期活动 最小化导管和导尿管使用 口服食物,3.减少应激 局域麻醉 微创手术 正常体温 使用药物,4. 有效缓解疼痛 和预防恶心、呕吐,快通道外科,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,Guidelines for implem

4、entation of enhanced recovery protocols - December 2009,大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)于2009年专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,ERAS的实施,“快通道外科”在不同手术类型的应用情况,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376. Kehlet H, et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,FTS 理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,内容,FTS的发展及现状 从FTS到FTA，FTA

5、的核心 COX-2抑制剂在FTA管理中的优势,发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率,Hudson ME等在2006年发表于Anesth Analg关于“一个多学科协作的管理团队可以改善手术室效率”的文章指出：,麻醉医师参与主导的手术可以减少48%的手术间隙时间 应用快通道麻醉(FTA),White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,FTS成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复,改善的外科手术 避免鼻胃管(NGT)和外科引流管 避免肠道准备 微创手术 尽早拔除导尿管 腹腔镜手术 内窥镜手术 血管内镜手术 机器人手术,Carli

6、 F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,麻醉与镇痛 优化患者 最短期禁食 阻断传入神经 体液平衡 预防恶心呕吐(PONV) 维持体温 最大限度减少术后肠梗阻 使用镇痛药 多模式镇痛,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,术后应激产生的原因,当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferent fiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、

7、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应 放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适 手术治疗的创伤,应激机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变,黎介寿 . 中华医学杂志. 2007;87(8):515-516.,围手术期应激激素及炎症因子的变化,注：注射前10 min(T1)、手术开始后30 min(T2)、60 min(13)、术毕即刻(T4)及术后6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7),围手术期IL-6浓度变化,与T1比较，*P0.01,Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896,减少术后应激的4大举

8、措 麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的重要举措,术后的应激反应使患者处于危险之中，特别是术前存在器官功能不全的患者,Kehlet H,et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,减少应激反应的措施,快通道麻醉医生的具体工作内容,White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉之术前评估和宣教,快通道麻醉的术前准备,金毅,等. 实用临床医药杂志. 2007;11(5):15-20.,术前用药,苯二氮卓类：减少麻醉药用量，减少焦虑及相关并发症，提高患者满意度 受体阻滞剂 ：抑制手术应

9、激引起的儿茶酚胺升高，预防老年患者非心脏手术心血管事件的发生 2受体激动剂 ： 增强麻醉效能和减少麻醉药用量，减少术后心肌缺血 COX-2抑制剂：减少手术应激，减少术中炎症，预防性镇痛，减少 PONV， 减少术后恶心、呕吐等阿片类不良事件,金毅,等. 实用临床医药杂志. 2007;11(5):15-20. 李斌, 等. 临床麻醉学杂志. 2013;29(11):1054-6 罗铁山， 等. 临床麻醉学杂志. 2012;28(2):137-139. Bajaj P, et al. Current Therapeutic Research. 2004;65(5):383-96.,其他术前准备,金毅

10、,等. 实用临床医药杂志. 2007;11(5):15-20.,快通道麻醉的麻醉技术,金毅,等. 实用临床医药杂志. 2007;11(5):15-20.,快通道麻醉的术后管理,金毅,等. 实用临床医药杂志. 2007;11(5):15-20.,疼痛管理： 镇痛不足和PONV会延长离院时间及影响功能康复 围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了业界高度重视 多模式镇痛加快预后改善，降低阿片用量 及相关的PONV和镇静副作用 术后恶心呕吐（PONV) 补充血容量不足，最少的使用吸入麻醉药，减少阿片应用，使用多模式镇痛，NSAIDs镇痛都是预防PONV

11、的重要因素 术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱 手术微创，减少阿片用量，术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂，不插鼻饲管，早期进食和下床活动,FTA的未来,在执行FTS的过程中FTA应当发挥更多的作用 FTS未来发展需要多学科的协作，包括麻醉医生、外科医师、护士。然而，麻醉医生是术前用药、液体管理、麻醉和辅助药物、不良反应的治疗以及术后早期疼痛管理的重要决策者,FTA未来发展策略 1.参与术前危险因素的识别以及优化术中、术后的血液动力学的稳定性改善器官功能 2.发展多模式非阿片类镇痛，基于手术类型及患者危险因素评估给予患者止吐药 3.手术过程中及术后根据患者应激反应情况进行药物干预 4.根据术前禁食的持续时间及手术类型优化围术期的补液方案 5.对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房 6.建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复 7.多学科参与制定围术期的护理，应当包括基础和特殊手术的临床路径 8.优化出院前后的镇痛方案，预防急性疼痛转变为慢性疼痛,W