妇科内分泌疾病

1、生殖内分泌疾病 ( Reproductive Endocrine Disorders ),一、功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,青春前,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经 (48岁),卵巢,女性性腺 周期性排卵 分泌性激素,女性一生与雌激素,功能失调性子宫出血,简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 内外生殖器官及全身无器质性病变 调节生殖神经内分泌功能的机制失常 引起异常子宫出血,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血 多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性月经失调: 多见于育龄妇女,靶细胞效

2、应异常,卵巢不排卵,无排卵性功能失调性子宫出血,青春期功血,在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,绝经过渡期功血,在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、 甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克,异常子宫出血分类,月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血

3、过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养 保证休息,药物治疗 - 功血：一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1. 止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 性激素治疗8小时内见效 2448小时内出血基本停止 96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,(1）联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药： - 出血量不太多的青春期和生育

4、年龄功血患者，连续36个周期 复方单相口服避孕药 - 急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,(2）雌激素,适应证： - 急性大量出血者：大剂量 - 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 禁忌证： - 血液高凝状态者 - 血栓性疾病史患者,常用雌激素药物 苯甲酸雌二醇 结合雌激素：倍美力 天然雌激素：补佳乐,(3）孕激素,作用机制： - 子宫内膜转化为分泌期 - 起药物性刮宫作用 适应证： - 体内已有一定雌激素水平的功血患者,常用孕激素药物 天然黄体酮：黄体酮针肌注，黄体酮胶囊口服 合成孕激素：安宫黄体酮 （甲羟孕酮），妇康片（炔诺酮）,(4）雄激素： -

5、绝经过渡期功血,药物；甲基睾丸素等 (5）宫内孕激素释放系统： - 严重月经过多 - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜 (6）其他： - 非甾体类抗炎药物 - 止血药物（氨甲环酸、止血敏、维生素k、安坤颗粒，三七粉）,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症,(1）雌、孕激素序贯法：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化 雌、孕激素序贯应用 子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,2

6、5,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,(1）雌、孕激素序贯法,用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周期。 自月经的第1-5天起应用雌激素，连续应用20-24天，应用雌激素的最后7-10天加用孕激素。 雌激素可选用结合雌激素（倍美力，每日0.625-1.25mg）、戊酸雌二醇（补佳乐，每日1-2mg）、乙炔雌二醇（每日20-30g）。 孕激素常用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，每日4-10mg）。 克龄蒙已经制成序贯包装，服用时仅需按包装板上箭头所指方向，每日按时服用1片即可。 也可选用三相避孕片、妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）达英3-5（复方醋酸环丙孕酮）等短效口服避孕药

7、来建立人工周期 。,(2）雌、孕激素联合法：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 绝经过渡期 低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,(3）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期， 共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,3. 促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物 有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,4.手术治疗,刮宫术： - 急性大出血 - 子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术：

8、 - 经量多绝经过渡期 - 经激素治疗无效且无生育要求的功血 - 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： - 无生育要求且经各种治疗效果不佳,子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄40岁 异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度12mm 药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,二、排卵性月经失调,经间出血 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium) 围排卵期出血 月经过多,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见

9、 - 月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。 - 妇科检查正常 有周期性排卵 经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。 月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量80ml。,有排卵型功血经间出血发病机制,黄体期出血（黄体不健） - 黄体期孕激素分泌不足 - 黄体过早衰退 - 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短 卵泡期出血（黄体萎缩不全） - 黄体发育良好 - 萎缩过程延长 - 子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 - 排卵前血内雌激素水平下降过 - 内膜对雌激素波动过度敏感 - 一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,有排卵型功血-月经过多发病机制

10、,子宫内膜局部生成不同PG比例失衡： PGE2/PGF2 升高 PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物 PGI2/ TXB2升高 血管扩张，血小板聚集受抑制 内膜局部纤溶亢进 其他 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加 子宫内膜ET释放,有排卵型功血经间出血,病因 黄体期出血（经前出血） - BBT双相未降即出血，月经周期正常 - 经期长，先少后多， - 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（经期延长） - BBT双相，月经周期正常 - 经期长，先多后少 - 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全 围排卵期出血：机理尚不完全清楚 - 发育中卵泡夭

11、折引起血E2波动 - 或排卵前血E2水平下降过多 - 或内膜对E2波动过度敏感,有排卵性功血经间出血,临床表现 围排卵期出血：经期7天, 血停数天又出血,量少, 持续13天, 时有时无 经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血, 持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止 月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,黄体不健治疗,促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,黄体不健治疗,黄体功能刺激疗法 - 基础

12、体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次。 黄体功能替代疗法 - 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗： - 溴隐亭,黄体萎缩不全治疗,孕激素 无生育要求者可口服避孕药 绒促性素 用法同黄体功能不足,围排卵期出血治疗,对症止血,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） 孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗） 无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术 子宫动脉栓塞术,月经过多激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,子宫内膜去除术,适应证 全身或血液系统疾病 有排卵型月经过多 药物治疗无效