永久心脏起搏器植入技术课件

1、永久性心脏起搏器植入技术及其发展历史。在早期，起搏器电极是通过打开心外膜植入的，这造成了很大的创伤和很高的技术要求，给患者带来了很大的负担。随着1965年静脉植入术的出现，起搏器的安装技术发生了很大变化，操作也大大简化，使用起搏器的患者数量也急剧增加。目前，95%的起搏器都是用这种方法植入的。自1979年锁骨下静脉穿刺术应用以来，起搏系统的植入技术得到了推动。配备和植入心脏起搏器必须具备一定的条件和设备：手术室由于电极导管与心脏相通，在手术过程中必须确保严格的消毒和无菌。目前，大多数医院位于导管室或放射科。配备和植入心脏起搏器需要具备一定的条件和设备：人员应配备一套专门从事这项工作的技术队伍，

2、包括经过培训的心血管专家、技术人员和护士。人员固定有利于提高手术质量，减少并发症。安装和植入心脏起搏器需要一定的条件和设备：仪器x光机：要求x光机具有良好的性能，能够从背面、正面和侧面观察心脏图像，具有图像增强、电视屏幕、摄影等功能。起搏分析仪：起搏分析仪是安装起搏器不可缺少的设备。在手术中通过阈值试验指导医生选择最佳的导线固定位置，以保证术后起搏器的有效工作。心脏起搏器的准备和安装必须具备一定的条件和设备：仪器式心电监护记录仪：它能及时了解患者在手术过程中的心律变化，有效地起搏心脏，保证患者的安全。除颤器、麻醉机和急救药物：在植入起搏器时，将导线插入心脏是一种侵入性操作。虽然心律失常的发生率

3、很低，但也有可能发生。必须提供救援仪器和药品。醉酒的局部麻醉通常用于通过静脉心内膜插管安装起搏器，除非年龄太小而不能配合手术的儿童是一些老年人。术前可给予少量镇静剂(如地西泮)，尤其是对精神紧张的患者。术中局部麻醉用0.5%-1%利多卡因，2mg/kg更合适。植入技术，静脉起搏器植入技术的要点是：静脉选择导线电极固定起搏器植入，植入技术静脉选择，有8条静脉供导线插入，左右4条浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。一些医生将锁骨下静脉穿刺作为插管的首选，但许多医生主张首选头静脉，且无重要并发症。只有当头静脉太细，很难插入导管或存在变形路径，且导管很难进入上腔静脉时，才选择锁骨下

4、静脉穿刺技术。植入技术静脉选择，植入技术静脉选择，植入技术静脉选择，植入技术静脉选择，头静脉沿前臂干径向侧行走，穿入锁骨近端胸骨至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉远端。三角肌和胸大肌之间的三角沟中的纵肌。植入技术静脉选择，头皮静脉切开皮肤3-5厘米，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，一层薄薄的脂肪组织嵌在两块肌肉之间的缝隙中，头皮静脉就在这里，那里还有小动脉和神经，应给予局部麻醉，小心分离，以免神经损伤造成日后神经痛。植入技术静脉选择，头静脉的厚度变化很大，约10%-15%的患者有过细的血管插入导管。也有一些病人的血管很粗，可以插入两根导管。在一些患者中，静脉通过皮下锁骨下静脉分支进入颈外静

5、脉系统，这使得它很难，植入技术静脉选择，头静脉插管几乎没有并发症(如血管损伤)。正常的静脉压和静脉能阻止空气进入血液循环。植入技术，如果头静脉太薄，可以通过使用导丝技术在头静脉中切开，从导丝技术中钢丝被插入并送入扩张管、套管和导管中。改进的技术也可用于双腔起搏。当一根导管已经进入头静脉并且不能容纳第二根导管时，沿着第一根导管的一侧插入导丝以到达锁骨下静脉，然后沿着导丝重新进入扩张管、套管和第二根导管。植入技术静脉选择：颈外静脉位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌的表面向下，进入深筋膜并汇入锁骨下静脉，直到肌的后缘离锁骨约0.5厘米。用龙胆紫做标记，在锁骨中点上方2-3厘米处做一个3厘米的横向切口。切

6、开皮肤，分离浅筋膜，找到颈阔肌下的静脉。的颈外静脉很细，容易撕裂，因此需要小心分离。颈外静脉粗，直径10毫米，可容纳两个导管。植入技术静脉选择，颈外静脉从颈外静脉插管，需要穿过一条长的皮下隧道到达胸大肌表面并与起搏器连接。在操作过程中，导线可能会因拉动导线而移位。当导线穿过锁骨时，可能会发生皮肤坏死，出血是由于血管受损，骨刺形成是由于周围组织受损。植入技术静脉选择，颈外静脉选择是当头静脉过细，分支多，导线难以插入或找不到头静脉时，约占17%。现在有些已经被锁骨下静脉穿刺代替了。植入技术静脉选择，颈内静脉深埋在胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，两者之间有迷走神经。

7、植入技术：颈内静脉用龙胆紫标记，在锁骨中点以上2-3厘米处做一个横切口，切口应延伸至胸锁乳突肌。仔细分离周围组织，在胸锁乳突肌处寻找颈内静脉，并露出静脉前壁进行荷包缝合。用镊子夹住静脉的前壁，切开一个小孔，插入导线，拧紧缝线以防出血。植入技术，在颈内静脉导线进入右心室或右心房后，用缝线将导线固定在静脉上，如果血管损伤导致大量出血，可以结扎静脉。的右颈内静脉直接通向上腔静脉，因此通过这个插管很容易到达心腔。早期采用颈内静脉插管法。目前采用穿刺技术，简单省时。的穿刺点在胸锁乳突肌前缘的中点或稍上方，或在胸锁乳突肌后缘的中、下1/3处的交界处，或在胸锁乳突肌两头之间的三角形空间，针可插入动脉搏动的外

8、侧。植入技术、锁骨下静脉植入技术，必须配备与电极导线外径相适应的可撕脱导线插管器(包括扩张管和套管)。病人仰面躺着，一个小枕头放在肩胛骨下，在他头和脚的高处或穿刺侧。他的头向后倾斜，双臂内收。穿刺部位在锁骨下缘外1cm处。植入技术，锁骨下静脉局部麻醉后，使用10毫升注射器，内含少量液体。将18号穿刺针插入锁骨和第一根肋骨之间的间隙，针尖指向凹面肋骨或喉结，与胸壁形成约15-25的角度。在负压下慢慢插入针头，并抽取通畅的暗红色静脉血以显示其进入如锁骨下动脉损伤、气胸、空气栓塞等。其他人仍有损伤臂丛神经、血肿、锁骨下静脉血栓形成和长期铅骨折的潜在危险。植入技术，植入技术，锁骨下静脉穿刺针进入静脉，

9、即头端有曲率的导丝可沿针芯插入，然后在透视下依次进入锁骨下静脉、上腔静脉、右心房和下腔静脉。此时，可以将针抽出，在针入口进行小切口，用镊子将皮下组织稍微分开并扩张，将扩张管和插管沿着导丝插入。当它们全部进入锁骨下静脉时，可拔出扩张管和导丝，并可立即插入起搏导线。植入技术，当需要将两根导线送入心腔，锁骨下静脉穿刺不成功时，可选择以下方式：将两根导线插入头静脉，采用直径小、光滑的聚氨酯导线。对于某些静脉性高血压患者，应首先使用头静脉，锁骨下静脉穿刺可能会带来一定的危险。植入技术，当需要将两根钢丝送入心腔而锁骨下静脉穿刺不成功时，可选择以下方式：切开两根静脉，直接切开头静脉和颈外或颈内静脉。缺点是手

10、术切口需要扩大，导线需要穿过锁骨，这可能导致皮肤擦伤、导线断裂和不适。这项技术只在其他方法失败后使用。植入技术电极固定，一般来说，固定过程中施加的力由电极体和电极头的力组成。随着聚氨酯电极的出现，固定技术得到了很大的改进，尤其是在固定细小、柔软和坚韧的电线时。对于厚而直的硅胶电极，主要的力施加在电极体上。相比之下，由小而柔软的聚氨酯电极施加到电极体上的力非常小，几乎所有的力都施加到电极尖端的固定点上。植入技术电极固定，固定装置被动固定(翼头、叉头等。)可以可靠且成功地将电极固定到小梁网上。主动固定(螺钉头)通过将力传递到电极尖端来实现固定。一些聚氨酯电极是施加到导线体和尖端的两种力的组合，电极

11、固定的可靠性取决于导线的硬度和尖端的形状。植入技术电极固定，右心室电极引线固定小柔性聚氨酯引线，带被动固定电极头(如翼头)，可固定于右心室内任何有小梁肌的部位，包括右心室心尖和心脏底部。较硬的双极聚氨酯导线应放置在右心室的顶端。植入技术电极固定、当需要插入多根导线时，如紧急情况和心率减慢，应先将心室导线送至起搏点。具体步骤：操纵通过三尖瓣的导线；确认导线的左右心室位于稳定位置；阈值测试符合要求；保持电线的适当张力；植入技术电极固定、导线通过三尖瓣进入右心室，有两种方法弯曲导线技术，这是固定导线最常用的方法。在导丝的前端做一个适当的弯曲(大约30度角)，使导丝的尖端呈弧形弯曲。首先，用直导丝从静

12、脉进入右心房，更换弯曲导丝，通过适当的旋转和推动使导管穿过三尖瓣进入肺动脉。此时，拆下弯曲的导线并更换直导线。在将导管慢慢撤回到右心室后，导丝可以弹回右心室尖部。植入技术电极是固定的，以便导线通过三尖瓣进入右心室。可以使用两种方法：直线技术。导线进入右心房后，将导丝拉出2 3厘米，使导管前端恢复柔软和弹性。电极头接触右心房的侧壁，并向导管体施加旋转力，使其通过三尖瓣进入右心室。导丝是由植入技术电极固定、右心房电极导线固定通常在右心室导线固定后进行。因为心室导线在右心房操作，心房导线经常移动。幸运的是，心室导管系统沿着心房后壁进入右心室，而心房导管固定在右心房的前面，这几乎没有影响。植入技术电极

13、固定术右心房电极导线固定术的特点和固定技术因其成功率高而受到临床的重视。根据解剖结构，J形电极的设计符合人体右心房的特点，适用于右心房附件的固定。植入技术电极固定、右心房电极导线的特点及固定技术右心耳J电极的固定当心室电极就位后，心房电极导线完全插入直导丝后，使其位于右心房的中上部位置，三尖瓣上方。在C形臂右前斜视角下，证实右心室电极位于前方，右心房电极导线刚好在右心室电极弧上方，靠近三尖瓣。如果心房电极导线位于心室导线下方，当拉出导线以恢复J形头部时，它可能会钩住心室导线并导致位移。植入技术电极固定术右心房电极导线固定右心房附件的特点及固定技术J形电极导线的钢丝应部分退出，保持L形弯曲而不是

14、J形弯曲。如果钢丝完全缩回，由于固有的弹性缩回，心房导管将为环形或泪珠形，因此不可能以这种形状钩住右心房附件。在右前斜位(或侧位)的视角下，心房电极尖端保持为L形，轻轻向前上方拉动旋转导线即可钩住右心房附件。植入技术电极固定技术右心房电极导线固定的特点及固定技术右心房附件J电极如果心房电极已经接触到心房附件壁，电极将随着心房收缩同步上下移动。此时，可以完全收回导丝，以证明右心房电极已经牢固地固定在右心房附件上，并且电极45顺时针和逆时针扭转。此时，只有电极导线体扭曲，电极头保持固定。如果导线体没有扭曲，电极头向各个方向旋转，这意味着电极头没有固定，需要重新定位。植入技术电极固定术右心房电极引线

15、固定术的特点及固定技术在透视下，当病人深呼吸和咳嗽时，观察引线头的活动，J形头深呼吸时伸直，J形头深呼吸时弧度增大。给领导一个适当的压力，以保持一定程度的放松。如果导联张力过高，当深度吸气时，导联将很容易被拉出右心房附件，而如果导联张力过小(过度放松)，当呼气时，导联将很容易被拉出右心房附件。植入技术电极固定术右心耳J形电极的特点及固定技术在斜视角下观察导线张力和导线头对右心耳内膜表面施加的压力非常重要。在阈值测试和心电图记录之后，在导线与起搏器连接之前，应再次验证电极导线的位置，以确认导线位于前方的中间，略微向左，并随着每次心房收缩而左右移动。右心房导线的固定位置应从后前位和右前斜位(或侧位)的角度观察。如果发现导联朝向右心房侧壁，则应进行纠正，以避免刺激膈神经。植入技术电极固定，植入技术电极固定，植入技术电极固定，植入技术电极固定，植入技术电极固定，植入技术植入技术电极固定、心房电极的主动固定技术电极引线的主动固定一般会损伤受损组织，因此无法立即获得满意的起搏和感知阈值，需要等待510分钟才能自动改善。当处理特殊情况时，通常会遇到注入技术3354。电极引线的翼头包裹在三尖瓣周围或翼头包裹在三尖瓣周围。此时，导管不能被向前推和缩回，当试图释放导丝时，三