手足口病的诊断与治疗

1、手足口病的诊断和治疗，首都医科大学附属北京地坛医院认真教授医师1350340403，一、诊断问题，掌握严格的诊断标准，严格或宽松两种倾向预防，诊断标准，临床诊断案例1。流行季节发病，学龄前儿童中常见，婴幼儿更常见。发烧，手、脚、嘴、臀皮疹，有些情况下可能没有发烧。极少数严重的情况下，皮疹不典型，临床诊断困难，应与病因或血清检查一起诊断。没有皮疹，手足口病的临床诊断不合适。实验室诊断病例：临床诊断病例1。病毒分离咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛门棉絮、脑脊液或疱疹、脑、肺、脾、淋巴结等组织标本分离为肠道病毒2。血清中特定IgM抗体阳性或急性期恢复血清IgG抗体增加4倍以上。核酸从患者血清、脑脊液、咽拭

2、子或咽喉冲洗液、大便或肛门棉签、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测出致病核酸，并将其诊断分类，1 .一般情况：没有手、脚、嘴、臀部皮疹、陪伴或发烧。2.重症病例：(1)重症病例：出现神经系统侵犯的迹象。例如：精神不良、困倦、惊讶、谵妄；头痛、呕吐；四肢抖动、肌肉痉挛、眼球震颤、运动障碍、眼动障碍；无力或急性松弛性麻痹；痉挛。迹象可见脑膜刺激征，肌腱反射减弱或消失。(2)重症：出现以下情况之一：频繁痉挛、昏迷、脑疝。呼吸困难、发绀、血泡痰、肺罗音等。休克等循环功能障碍。2，状态判断，学习状态判断是正确治疗的前提，b肝，期，期，期，死亡，愈合或后遗症，1。根据临床发展规律，疾病的

3、预测，期，治愈，恢复，期，手，口腔皮疹期，神经系统侵犯期，心肺功能不全前，心肺功能不全期，恢复期，正常型，大中型，2期重症手足口病三大系统性能，神经系统：精神不良，嗜睡，轻度；头痛、呕吐；四肢肌肉痉挛、眼球震颤、运动障碍、眼动障碍；无力或急性松弛性麻痹；痉挛。检查可以看到脑膜刺激征，肌腱反射减弱或消失。危重病例可表现为昏迷、脑水肿和脑疝。循环系统：脸色，皮肤花，四肢冰冷(脚趾)发蓝；出冷汗。心率快或慢，脉搏浅、弱，甚至消失。血压上升或下降。呼吸系统：呼吸困难、呼吸困难或节奏变化、嘴唇发蓝、口涎白色、粉红色或血液泡沫(痰)；肺可以闻到潮湿的声音或痰的声音。通过“神经原性肺水肿”的关键词，了解三大

4、系统见解出现的本质规律，神经原性肺水肿(NPE):没有原性心脏、肺、肾等疾病，因脑损伤或炎症引起的突然颅内压增加而引起的急性肺水肿。由于中枢神经系统损伤引起的颅内压的增加，导致视神经下部和髓质过半核的紊乱，交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)的含量显着提高，显示全身血管收缩和血流动力学变化急剧。动脉血压急剧增加，在体循环内大量血液进入肺循环。肺毛细血管床有效滤过压急剧增加，体液留在肺组织间隙，形成肺水肿。同时，由于血流冲击，血管内皮细胞损伤，组胺和克罗尼汀等体内血管活性物质的大量释放，血管通透性提高，大量血浆蛋白流出，急性肺水肿进一步加重。NPE具有与急性呼吸困难综合症相似

5、的临床过程和征兆，治疗困难，死亡率高(6o% 100%)。第三，标准化监视，目的：通过标准化状态监视来判断正确的状态，1 .目的：通过检查及时发现重症的迹象，这种疾病大部分在儿童身上发现，大部分不能准确地呼吁症状，检查不一致，密切监测的重要性尤为重要。重症手足口病病情发展快，有些患者预后不好，但病情加重都有征兆，都可以通过严密的监视，早期发现重症的征兆，及时调整治疗，防止病情的进行，2。设计标准化的监控表，体温、脉搏、呼吸、血压、心率、氧饱和度精神状态、进食状态、呕吐、肢体抖动或无力、痉挛、发绀、肺罗音肢体皮肤循环(重症患者的循环衰竭总是从四肢末端开始，从脚趾、手指开始，脚趾、手指头冷)每个患

6、者的病情各不相同，需要监测的频率也各不相同。必须为每个儿童设置适当的监测频率。住院初期，可以8小时监视一次状态较轻的患者，6小时，4小时，2小时，1小时，30分钟监视重症患者。病人情况稳定好转后停止监视。4.发现严重症状后立即采取措施，持续高烧不会增加WBC数量(在血糖上升的同时更重视的情况下)，四肢皮肤变冷，开花(特别重视发展的位置、程度)，高血压或低血压增加，心率增加或减少(及时发现血压上升更大)，精神车、呕吐、四肢各期治疗要点，严重EV71感染从2到3阶段超过1天，偶尔超过2天。从3号发展到4号有时只有几个小时。因此，在不同的临床期间，应根据不同的病理生理过程采取适当的治疗措施。第一阶段

7、：基于症状治疗，无需住院。门诊医生应通知儿童父母，如果出现EV71感染重症的早期征兆，应立即就医。第二阶段：降低颅内高压是关键，可以使用甘露醇等脱水利尿剂。适当控制液体流入。仔细观察体温、呼吸、心率、血压、肢体皮肤温度变化等可能发展为严重症状的危险因素，特别是3岁左右、5天以内的情况。步骤3:必须及时接受ICU治疗。以二期治疗为基础，及时应用米利酮、酚妥拉明等血管活性药物，并提供氧气治疗和呼吸支持，这是核心。适当的时候使用丙种球蛋白和糖皮质激素，不建议预防使用抗菌剂。第4步：正压通气或高频通气的呼吸机及时应用。有肺水肿和肺出血的儿童应适当增加呼气末正压(peep)。不能经常吸痰。如果积极纠正低

8、血压，则将适用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。心肺功能衰竭严重的儿童可以考虑体外膜氧合治疗。步骤5:提供支持疗法，促进各种机构的功能恢复。肢体功能障碍者提供康复治疗。个别患者为了维持生命，需要长期机械通气。2 .几种治疗，(1)液体治疗原则：适当控制液体流入。第2、3期：提供生理需求60 80ml/(kgd)(不计算脱水剂)，建议以固定速度给予，即2.5 3.3ml/(kgh)。第四阶段：休克患者应用血管活性物质，对生理盐水10 20ml/kg进行液体复苏，30分钟内投入，以后适当的时候补充补充液，防止短期内大量膨胀。仍然不能矫正胶液注射。(2)脱水药必须在彻底的监视下使用脱水剂

9、。第三期患者甘露醇在很短的时间内增加血液量，使用可促进肺水肿发生的高渗脱水剂，应非常慎重。1.高渗透脱水剂： 20%甘露醇0.5 1.0 g/(kg次)，Q4 8h，20 30分钟快速静脉注射，静脉注射10分钟后脱水作用3 6小时可维持。严重颅内高压或脑疝时，可按1.52 g/(kg/(kg次)，2 4小时的分量服用。 10%甘油果糖0.5 1.0g/(kg次)，Q4 8h，快速静脉注射10 30分钟后开始利尿作用，30分钟内最强作用，维持24h。病危的情况下，可以交替使用上述两种药，使用3 4h一次。2 .利尿剂：在决定使用心脏功能障碍者、快速尿注射1 2mg/kg、脱水药物等治疗措施(如使

10、用气管插管呼吸机)之前，可以进行评价。3.人血清白蛋白：人血清白蛋白增加血液胶体渗透压，减少脑水肿，半衰期长，维持很长时间。用法：0.4 g/(千克次)，常与利尿剂一起使用。(3)使用血管活化剂3期：血液动力学经常以高动态阻力显示四肢冰冷，皮肤开花，但以使用血管扩张剂为主，而不是实际休克状态。常用米利酮注射液为强心脏，血管扩张：负荷量50 75 g/kg，维持量0.25 0.75 g/(KGM in)，一般使用72小时以下。血压相当高的人可以将血压控制在那个年龄段的严重高血压值以下，将正常血压控制在1 20 g/(KGM in)。米力农业法：第一剂25 g 50 g/kg，10分钟后按0.37

11、5-0.75g/kg/min连续静脉泵。将1米l，10公斤体重的儿童的一份推至50毫升(相当于50g /kg)，然后以3ml/h(相当于0.51g /kg/min)的速度抽。根据体重按比例增减。效果不好的话，可以增加剂量。使用phento lamin:phento lamin是每例10mg，生理盐水加起来50ml，体重10Kg的儿童，第一次在10分钟内推5ml(相当于100g /kg)，然后推3ml/h (1g /kg)根据微循环改善(剂量范围1 g/kg/min 20 g/kg/min)，苯妥英的使用容量可能会加倍。第四期：肺水肿和循环衰竭同时发生，矛盾很难治疗。如果血压下降，低于相同年龄正

12、常下限，就要利用定肌力和助推器停用血管扩张剂。多巴胺(5-5-15g/kgmin)，多巴酚丁胺(2-2-20g/kgmin)，肾上腺素(0.05-2g/KGM in)，去甲儿茶酚胺最好从低剂量开始维持接近正常血压的最小剂量。上述药物无效者，可试验左西孟旦、安吉奥巴索夫雷辛等。注：儿童重度高血压为新生儿106 mmHg中选择所需的族。8 30天：收缩压力110 mmHg；婴儿(118 mmHg，舒张压82 mmHg；3至5岁：收缩压力118 mmHg，舒张压力84 mmHg。不同年龄儿童的正常血压标准：新生儿：60-90/20-60 mmhg；婴儿(6个月):87-105/53-66 mmHg；

13、婴儿(2岁):95105/5366 mmhg；2-7岁：97-112 /57-71 mmHg。(4)静脉丙种球蛋白(IVIG)艾比格有益，但没有特殊效果，可用于重症患者。应用第三期常春藤可以起到预防病情的作用，建议出现精神不振、频繁肢体抖动等症状。急性四肢瘫痪；在安静状态下呼吸频率(按年龄)超过30 40次；出冷汗，四肢冰冷，皮肤发热，心率加快了140 150次/分钟(按年龄)。适用于1.0 g/(kgd)(连续应用2天)。使用常青藤格的第四步效果有限。目前，国内工厂生产了含有特定EV71免疫球蛋白和EV71中和抗体的艾比格，目前还没有临床应用。(5)应用糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血

14、管通透性，稳定细胞膜，恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化。大多数专家认为糖皮质激素有助于缓解重症EV71感染引起的脑水肿和肺水肿，但目前还缺乏足够的循证医学证据支持。第二期一般不主张使用糖皮质激素。第三期和第四期可以在适当的时候提供糖皮质激素治疗。Methylprednisolone 1到2mg/(kgd)，hydrocortisone 3到5mg/(kgd)，dexamethasone 0.2到0.5mg/(kgd)病情稳定，尽快停用。大剂量糖皮质激素冲击疗法的应用与否也存在争议。(6)抗病毒药的使用目前没有正确有效的EV71病毒药物。利巴韦林体外实验证实了EV71克隆抑制和部分惰性病毒效果，10 15mg/(kgd)，治疗3 5天可用。(7)机械通风的应用1。机械通气时期早期气管插管机械