角膜内皮炎的诊断与治疗体会

1、病例共享雾中见花，河北医科大学第二医院眼科包永琴，2，病例1-病史介绍，患者刘XX，女，50岁，左眼发红，疼痛1个月，伴视力下降和视力下降2周来我院就诊，双眼屈光不正，高血压病史眼科检查：视力左眼：指数/1尺眼压：右眼： 14mmHg； 左眼： 35.76毫克。 右眼()左眼：图辅助检查：病毒筛选十项：风疹病毒IgG抗体上升，365.89AU/ml10巨细胞病毒IgG抗体上升，503.28AU/ml14单纯疱疹病毒1型IgG抗体上升，73.33au/治疗？ 3、病例1-诊断，左眼角膜内皮炎(弥漫型)左眼继发性绿内障左眼翼状胬肉双眼屈光不正高血压症，病史介绍，4，病例1-治疗方案，治疗-抗病毒更

2、昔洛韦胶囊1.0g 3/日口服给药1周后的减量抗炎治疗：甲基强的松酸钠静脉抗炎(60mg 5日40mg 3天止药)他米松滴眼液、左眼6/日丙芬滴眼液、左眼4/日玻璃酸钠滴眼液、左眼4/日醋酸甲氧西林片口服给药，5，病例1-预后患者症状减轻，视力提高左眼：指数/1尺-0.25眼压：左眼： 35.76mmHg-17mmHg眼球充血减轻，角膜浮肿减轻，角膜浅基质层混浊减少，灰白色尘状，片状KP减少治疗2周(2017-03-15 )症状不明显，视力提高：2017-03-15 ，6，病例1-预后，治疗6周(2017-04-12 )患者症状消失，视力提高左眼：指数/1尺-0.25-0.5，眼压：左眼： 3

3、5.76mmHg-17mmHg-16mmHg眼球无充血，下方角膜浅基质层小片状灰色混浊，浮肿-角膜云治疗后6W，请告诉我如何继续治疗.8，病例2-病史介绍，患者贾XX，男，50岁，主要为右眼红、磨、视力下降2个月2017-03-07来我院眼科检查：视力：右眼： 0.02； 左眼： 0.8； 眼压：右眼： Tn； 左眼： 18毫克。 右眼：看图，水晶体轻度混浊，不能窥视。 左眼鼻侧球结膜增生呈翼状，水平直径3mm，垂直直径5mm，晶状体混浊，馀检未见明显异常。 辅助检查：右眼角膜刀片：镜检查：菌丝和孢子右眼角膜刀片：细菌培养阴性病毒筛选10项：风疹病毒IgG抗体上升321.40AU/ml10巨细

4、胞病毒IgG抗体上升 1000.00AU/ml单纯疱疹病毒1型IgG抗体肝肾功能、血液检查没有发现明显的异常诊断吗？ 治疗？ 9、病例2-诊断，右眼膜内皮炎(弥漫型)双眼白内障左眼翼状胬肉，病史概要，病例2-治疗方案，治疗-抗病毒更昔洛韦胶囊1.0g 3/日经口给药1周后的减量抗炎治疗：甲泼尼龙酸钠点抗炎(60 mg 3，40 曲霉素地塞米松滴眼液右眼6/日普拉芬滴眼液、右眼4/日环孢素滴眼液、右眼2/日玻璃酸钠滴眼液、右眼4/日复方托比卡滴眼液、右眼3/日包带镜：治疗1周3周、11、病例2预后、治疗1周后(2017-0 眼球充血减轻，角膜溃疡缩小、变浅，基层浮肿减轻，灰白色尘状、片状KP减少

5、。，12，病例2-预后，治疗3周(2017-03-29 )患者症状减轻，视力提高右眼： 0.02-0.12-0.5眼球充血减轻，颞侧角膜上皮粗糙，基质层轻度浮肿，灰白色尘状，座位KP减少治疗5周(2017-04-12 )右眼状况几乎治疗3周如何继续治疗？角膜内皮炎(endotheliitis ) :通过病毒的免疫性炎症反应(1982年Khodadoust首次报道，多为认识不足-误诊、漏诊)的临床特征：角膜基质水肿(合并和角膜上皮水肿，部分患者上皮出现小水泡、大泡不伴基质浸润的水肿区角膜后沉淀物(KP ) :片状、羊脂状非水肿区角膜后无KP虹膜炎伴眼压上升，经常有40mmHg以下的患者反复发作史

6、，病毒性角膜内皮炎的诊治病因：常用单纯疱疹病毒(HSV-1 )、带状疱疹病毒(VZV 根据巨细胞病毒(CMV )、流行性腮腺炎病毒等感染分类：根据KP分布和角膜基质水肿形态分为三种类型：圆盘状角膜内皮炎(disciform endotheliitis )和弥漫性角膜内皮炎(diffuse endotheliitis ) 线性角膜内皮炎(linear endotheliitis )，角膜内皮炎的病因和分类，16圆盘状角膜内皮炎(disciformendotheliitis )，17，弥漫型角膜内皮炎(disciformendotheliitis )，英国-68岁男性左眼Phaco IOL 6W

7、角膜内皮炎(CMV 0.3)-复发(手动) a、B(KP)-大泡性角膜炎(0.03)C-DSAEK(3m-0.6)D，afterganciclovir2mg/0.05 mlwasinjectedintotheintra-vitreous space corealedemaalmostsubsidedandlinearkeraticprecipitatesdisppeared.thecorneareturned sectorial corneal edema keraticprecipitatesalongtheboundaryofedema .线性角膜内皮炎(linear endothelii

8、tis ) twonewcoin-likelesspointedbarrow addingoralsteroidstothetreatmentcourse .acaseofcmvendotheliaitisa 56-year-old man (韩国) hadrecurrentanterioruveitisforthelast 30 y KP与角膜边缘之间的角膜基质和上皮浮肿区和非浮肿区的角膜以线状沉淀物为界界限清楚，呈扇形或半圆形，日本，Koizumi N 7年(2004-2011 )回顾性多中心研究： 106个109眼CMV角膜内皮炎： 70.6%硬币样KP，8.3% 角膜内皮炎的诊断并不难

9、。 有时会进行诊断辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检查：用PCR检测角膜内皮炎患者房水HSVDNA阳性、VZV DNA阳性，该患者复发时再次检测阳性，该技术也成为目前诊断角膜内皮炎的最直接和可靠的证据。 2、共焦生物显微镜检查：根据临床特征，角膜基质水肿、内皮表面粗糙度及水肿区域角膜后灰板状或羊脂状KP。 角膜内皮炎的诊断并不难。 有时诊断需要辅助实验室的检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检查：房水、角膜、玻璃体。 用PCR技术检测角膜内皮炎患者房水HSVDNA阳性、VZV DNA阳性、CMV DNA阳性，该患者复发时再次检测阳性的技术也成为目前诊断角膜内皮炎的最直接和最可靠的证据

10、。 PCR虽然具有高灵敏度和特异性，但需要特殊设备和昂贵的费用，有创，在临床上很少使用。 2、共聚焦生物显微镜检查：对角膜内炎诊断非常有意义的角膜各层组织都发生变化。 鹰眼样增大的内皮细胞(owlse yes ) CMV 3，病毒抗体检测：由于间接证据，病毒抗体阳性表示感染了该病毒，阴性可以排除该病毒的感染。4、角膜内皮镜检查(大小、形态、数量)、角膜内皮炎的诊断、诊断：根据临床特征，角膜基质浮肿、内皮表面粗糙度及浮肿区域角膜后灰白色片状或羊脂状KP。 角膜内皮炎的诊断并不难。 有时会进行诊断辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检测：用聚合酶链反应(Polymerase Chain R

11、eaction，PCR )技术检测角膜内皮炎患者房水HSVidid阳性、VZV DNA阳性，该患者复发时再次检测阳性，该技术也现在检测角膜内皮炎PCR虽然有一定的特异性，但需要特殊设备和昂贵的费用，在临床上很少使用。 病毒的分离和培养有助于诊断，通常需要早期培养，培养大约需要一周时间2 .细胞学检查可以协助诊断，但缺乏特异性。 3、共聚焦生物显微镜检查：角膜内皮炎的鉴别诊断，前部色素膜炎青光眼睫状体炎综合征急性闭角青光眼和白内障等内眼手术后的炎症反应，患者，女性，52岁，伴右眼视力障碍眼痛，眼研6 d，2017-03-21眼科检查：视力：右眼： 0.15； 左眼： 0.8； 眼压：右眼： 16

12、mmHg； 左眼： 16毫克。 右眼：见图：角膜水肿，KP窥视不清。 FFA :右眼色素膜炎。 病毒十项：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型、单纯疱疹病毒2型IgG上升。 术前4项(-)c-反应蛋白风湿4项(-)结核分支杆菌抗体(-)血沉正常，肝肾功能正常。 血常规： WBC12.40上升，中性粒细胞84.7%上升。 临床诊断：右眼色素膜炎治疗：甲基强的松酸钠静点抗炎(60mg 5天，中止40mg2天)更昔洛韦胶囊1.0g3/日口服阿霉素地塞米松滴眼液，右眼6/日丙泊酚滴眼液，右眼4/日硫酸阿托品散瞳，右眼3/日。 治疗1周后(2017-03-28 )，患者症状减轻，视力提高。 视力右眼：

13、 0.15-0.8。 眼球充血减轻，角膜浮肿消失，灰尘状KP减少。 色素膜炎治疗前、色素膜炎治疗后1w，前部色素膜炎，21，诊断：特征性的临床症状为角膜基质浮肿、内皮表面粗糙度及浮肿区域的角膜后灰色白色板状或羊脂状KP。 角膜内皮炎的诊断并不难。 有时会进行诊断辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检查：用聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction，PCR )技术检测角膜内皮炎患者房水HSVidid阳性、VZV DNA阳性，该患者复发时再次检测阳性，该技术也现在检测角膜内皮炎PCR虽然具有一定的特异性，但需要特殊设备和昂贵的费用，在临床上很少使用。 病毒的分离和培养

14、有助于诊断，通常需要早期培养，培养大约需要一周时间2 .细胞学检查可以协助诊断，但缺乏特异性。 3、共聚焦生物显微镜检查：角膜内皮炎的鉴别诊断，前部色素膜炎青光眼睫状体炎综合征急性闭角青光眼白内障等内眼手术后的炎症反应，日本，Koizumi N7年(2004-2011 )回顾性多中心研究： 109眼巨细胞性病毒性(CMV )角膜内皮炎：男性，80 女性19.8%年龄40-85岁，平均66.910.9岁，前部葡萄膜炎48.6%，青光眼睫状体炎综合征36.7%，青光眼39.4%； 其中角膜移植术占25.7%，青光眼手术占30.3%； 70.6%硬币样KP，有8.3%有线状73.4%角膜浮肿，67.

15、9%前房炎症，36%炎症复发，22病毒性角膜内皮炎的治疗，原因治疗抗病毒局部和全身。 局部：阿昔洛韦眼液、更昔洛韦眼用凝胶全身：阿昔洛韦aciclovir :半衰期短，穿透性差的角膜上皮毒性病变，0.2g，每天5次阿昔洛韦引起急性肾功能衰竭。 伐昔洛韦valaciclovir :阿昔洛韦的前驱药转化为阿昔洛韦。500毫克，一天两次。 更昔洛韦ganciclovir :广谱-敏感病毒是HSV-1、HSV-2、VZV、CMV和EBV。 阿昔洛韦的换代产品，抗病毒作用远远高于阿昔洛韦，穿透性强，半衰期长，适合于角膜内皮炎的患者。 更昔洛韦眼用凝胶每天点4次眼，每天维持2次。 主要毒性为全血球减少(中

16、性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症)或骨髓抑制。 治疗中探讨血常规、肝肾功能。 全身更昔洛韦胶囊，1000mg，3/日，一周后减量的500mg，3/日更昔洛韦valganciclovir :生物利用度比更昔洛韦高10倍，更昔洛韦是更昔洛韦的前驱药，口服后即更昔洛韦、23、病毒性角膜内皮炎的治疗、对症抗炎治疗：皮质类固醇激素：局部和全身。 对于重度盘状、重度弥漫型角膜内皮炎和所有类型的线性角膜内皮炎，全身使用皮质激素的浓度和频率必须根据患者的病情而定，基本原则是在充分使用全身和局部抗病毒药物的基础上，选择生物利用率高的皮质激素，迅速发生炎症非甾体抗炎药：普洛芬滴眼液、溴酸钠滴眼液免疫抑制剂：环孢素滴眼液、他克莫司滴眼液降眼药：手术治疗：角膜内皮移植术、透