《食品经营许可证》申请书

1、a.1-1 食品经营许可证申请书否：食品经营许可证申请书经营者名称(盖章或签名):哈尔滨市松北区李江饮食杂店申请日期： 2016年2月29日敬告1、申请人必须理解相关法律、法规，确认其享受的权利和应该承担的义务。2、申请人应当如实向许可机构提交有关资料，反映真相，对申请资料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请资料必须是原件。 需要提交复印件的，必须在复印件上注明与原件一致，由申请人或者指定的代表(委托代理人)签字(盖章)。4、提交的申请资料、证明书的复印件必须使用a4纸。5、填写申请书，笔迹必须整齐。 使用钢笔或签名笔(蓝色或黑色)。6、在申请许可过程中，申请人应该认真阅读申请书的内容

2、。填写说明1 .经营者名称必须与营业执照上记载的名称一致。2 .社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码，没有营业执照的机构、企业、事业单位、社会团体及其他组织机构填写组织机构代码的个人经营者填写相关的身份证号码。3 .本申请书中法定代表人(负责人)包括企业法人法定代表人个人独资企业投资者分公司的负责人合作企业执行事务伙伴(代理代表)个人工商业主农民专业合作社的法定代表人。4 .填写地址、经营场所时，必须具体表现地址，明确地址号码、房间号码，地址必须与营业执照(或者组织机关证、相关身份证)的内容一致。5 .申请人选择主体职业状态和经营项目，并在。6 .本申请书中所说的食品安全管

3、理者是指企业内的专职或兼职的食品质量安全负责人。附上申报资料数据名称1. 食品经营许可证申请书2 .营业执照或其他主体资格证书文件的复印件3、适合食品经营的主要设备设施的布局、操作流程等文件4、食品安全自我检查、员工健康管理、进货检查记录、食品安全事故的处理等保证食品安全的规章制度5 .利用自动销售设备从事食品销售的，申请人还应当提供自动销售设备的产品合格证、具体设置场所、经营者姓名、地址、联系方式、食品经营许可证的披露方法等资料6、申请销售散装熟食产品，应当与生产部门签订合作协议(合同)，提交生产部门的食品生产许可证复印件7 .饮食服务提供酿酒的经营者应当提供有资质的食品安全第三方机构发行的

4、产品安全性检查合格报告8 .申请人委托他人申请食品经营许可的，代理人应当提交授权委托书及代理人的身份证。食品经营许可证申请书经营者名称哈尔滨市松北区李江饮食杂店社会信用代码(身份证号码址黑龙江省(区/市)哈尔滨市(区/州/盟)松北区县万宝镇乡(町/街)万宝村(路/取) 660号1楼显示号码经营场所黑龙江省(区/市)哈尔滨市(区/州/盟)松北区县万宝镇乡(町/街)万宝村(路/取) 660号1楼显示号码仓库地址(如果有)省(区/市)市(区/州/盟)县乡(町/街)村(路/取)番号主体性的职业状态食品销售商饮食服务业单位食堂评论：1 .是否包括网络经营：是的，不

5、开展网络经营时，请填写网站地址，上传网站的截图网络经营，是否有实体店：不，不。2 .中央厨房：有，无3 .集体饮食送货地址：是，不4 .利用自动销售设备从事食品销售：是，不5 .主体职业状态为单位食堂的情况下，职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、保育机构：是，不。经营项目。1. 预包装食品销售预包装食品(包括冷藏冷冻食品)销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售2. 散装食品销售散装食品(包括冷藏冷冻食品)销售散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途处方食品销售婴儿配方奶粉销售其他婴幼儿配合食品销售4. 其他食品销售5. 热食类的制造、销售6. 冷食类食

6、品的制造销售7. 生食类的制造销售8. 点心类的制造销售9. 自制饮料的制造销售10. 其他食品的制造、销售评论：申请销售散装食品，是否含有散装熟食：是，不申请自制饮料的制造销售，是否包括自制酒的制造销售：是，不。申请复印件数(份)1有效期(年)5经济性质企业个人工商农民专业合作社其他员工人数(人)2接受体检的人数2邮政编码150028电子邮件保证声明申请人承诺，本申请书中填写的内容和附件是真实、合法、有效的，复印的文本与原件一致。 如果有不真实的地方，本人愿承担相应的法律责任，承担由此产生的一切结果。申请人签字(盖章): 李疆委托代理人签名：2016年2月29日2016年2月29日法定代表人

7、(负责人)情况登记簿姓名李疆性别男人民族汉职务负责人户口登记地址哈尔滨松北区万宝镇万宝村万宝屯162号证明书的种类身份证证书编定电话88114648手定代表人(负责人)签字：李疆2016年2月29日备注：食品经营部门法定代表人(负责人)必须履行下列约定(声明)，签字盖章。法定代表人(负责人)约定(声明):本人庄严地向许可机构宣告，在过去五年里，本人直接负责的主管人和有食品安全管理者的食品生产经营部门不被撤销食品生产经营(卫生、生产、流通、饮食服务)的许可。 同时，本公司严格遵守食品安全法的规定。这个约定中，这张表中填写的内容不含

8、有虚假成分，所以要签字(盖章)确认。签名(盖章):李疆2016年2月29日(身份证复印件的正反面粘贴的地方)食品安全专业技术人员、食品安全管理者情况登记表个人区分姓名性别民族户籍登记地址身份证类型证书编号职务打电话任免机关食品安全专业技术人员李疆男人汉哈尔滨市松北区万宝镇万宝村万宝屯162号身份责人88114648哈尔滨市松北区李江饮食杂店食品安全管理员李疆男人汉哈尔滨市松北区万宝镇万宝村万宝屯162号身份责人88114648哈尔滨松北区李江饮食杂店备注食品经营部门的食品安全管理者必须履行、签名盖章。食品安全管理者

9、的承诺(声明):本人向许可机关郑重声明，在过去五年间，本人直接负责的主管人和食品安全管理者所属的食品经营部门不会被撤销食品生产经营(卫生、生产、流通或饮食服务)的许可。这个约定中，这张表中填写的内容不含虚假成分，所以要签字(盖章)确认。签字(盖章):李疆2016年2月29日员工情况登记表序列号。姓名性别民族户籍登记地址证明书的种类证书编号职务打电话任免机关健康证号码工种发行证明书单位李疆男人汉哈尔滨市松北区万宝镇万宝村万宝屯162号身份长88114648哈尔滨松北区李江饮食杂店hsbis01060017出售。松北区疾病预防控制中心赵娜女人汉哈尔滨市松北区

10、万宝镇万宝村万宝屯163号身份员88114458哈尔滨市松北区李江饮食杂店dlq1507200009出售。松北区疾病预防控制中心食品安全设施设备总账食品安全设施设备：序列号。设备名称数量地方备注1包装前食品架12不安全食品的临时货架13密闭垃圾箱14换衣柜05冷气箱16冰箱2保证声明申请人保证本申请书中填写的内容和附件真实合法。 如果有不真实的地方，本人愿承担相应的法律责任，承担由此产生的一切结果。申请人(签名):哈尔滨市松北区李江饮食杂店法定代表人(负责人或业主)(签名):李疆2016年2月29日委任状委托李疆(代表或代理人的名字)食品药品监督管理部门

11、(名称)向哈尔滨市松北区李江食品杂货店食品经营许可证申请相关手续。委托事项和权限：1、同意对照申请资料的副本，不同意签署对照意见2、同意不同意修改带来的材料的填写错误3、同意不同意修改有关文件的填写错误4、不同意收到同意食品经营许可证和有关文件5、其他委托事项和权限(请详细注明):委托期限： 2016年月日至2016年月日委托代理人签名：委托代理人联系方式：固定电话88114648手托人签名或盖章的公章：李疆2016年2月29日备注： 1、委托人指申请人。 申请人是法人和经济组织的盖章的申请人由自然人本人签字或盖章。委托事项和权限，委托人选择“同意”或“不同意”，在中

12、，第5项根据授权内容自己填写。(委托代理人身份证复印件的正反面粘贴处)a.1-2申请食品经营许可证审查意见书申请食品经营许可证审查意见书经营者名字哈尔滨市松北区李江饮食杂店法定代表人(负责人)李疆社会信用代码(身份证号码址黑龙江省(区/市)哈尔滨市(区/州/盟)松北区县万宝镇乡(町/街)万宝村(路/取) 660号1楼显示号码经营场所黑龙江省(区/市)哈尔滨市(区/州/盟)松北区县万宝镇乡(町/街)万宝村(路/取) 660号1楼显示号码仓库地址(如果有)省(区/市)市(区/州/盟)县乡(町/街)村(路/取)番号主体性的职业状态食品销售商经营项目。预包装食品(包括冷藏冷冻食品)的销售是否举办。听证据是不举行听证日期听证的结论是否是现场审计是不