内科学：炎症性肠病(临床医学).ppt

1、炎症性肠病，IBD)。问题：(1)这是什么病？(2)如何诊断？(3)如何治疗？克罗恩病(CD)、未定义结肠炎和炎症性肠病(IBD)是一种由多种病因引起的慢性和复发性肠道炎症，由异常免疫介导，有终生复发的趋势。溃疡性结肠炎(UC)，炎性肠病(IBD)，其特征在于(1)发病率增加(2)在年轻人中频繁发生(3)病因不明(4)诊断困难：需要排除性诊断(5)治疗困难：可能终身治疗、病因和发病机制、病理学、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预后和发病机制。感染因素、遗传因素、免疫因素、炎症性肠病、环境因素、环境因素(饮食、吸烟、生活方式等)。)，与前几年相比，发达国家的发病率在中国持续上升(现在是一种常见病

2、)。快餐增加了慢性腹泻和溃疡性结肠炎的发病率，而过敏食物可能会加重肠道反应。大量研究数据表明，其发病率可能与遗传因素有关：单卵双生子高于单卵双生子大多数学者认为IBD病符合多基因疾病的遗传规律，是多对等位基因相互作用的结果，是某些环境因素下遗传易感性的结果。遗传因素和一些感染性肠病有相似的临床症状(症状、病理)。在长期的探索和可疑病原体中，各种渠道均未发现阳性结果。结核感染：通过聚合酶链反应在镉组织中发现结核分枝杆菌的脱氧核糖核酸，镉显示慢性肉芽肿性炎症，类似于分枝杆菌肉芽肿。病毒和衣原体感染：尚未建立实验动物模型(重复性差)，大多数学者认为细菌感染可能是致病因素。感染因子，P-ANCA(抗中

3、性粒细胞胞质抗体)UCCCA-IGg(结肠炎结合抗体)UCT淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD TH2产生体液免疫反应UC免疫因子，介体：调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎性细胞因子IL-6参与炎性损伤修复物质：反应性氧化产物(RCMS)、一氧化氮(一氧化氮)、免疫因子、IBD发病机制、作用肠道菌群、参与环境因子遗传易感者肠道免疫、启动免疫应答溃疡性结肠炎。3.病理性病变：主要位于：直肠的乙状结肠，也涉及：全结肠的回肠末端。病变主要局限于粘膜和粘膜下层。病理表现为早期弥漫性充血、水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿和溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵硬和缩短、结肠囊消失、肠腔狭窄

4、等，并有少量癌。溃疡、炎性息肉等临床表现，发病大多缓慢，少数急性发作，偶有暴发。病程是慢性的，起病和缓解交替进行，其中一些持续并逐渐恶化。诱因：进食障碍、疲劳、精神刺激、感染等。临床表现与疾病的程度、类型和阶段有关。1.消化系统表现(1)腹泻：更常见。偶尔会有便秘。(2)粘液脓和血便：如果病变局限于直肠，则血液附着在粪便表面。如果病变在直肠上方，血液将与粪便混合。(3)腹痛：程度：多为轻度中度。患有中毒性巨结肠的患者会遭受持续的剧烈疼痛。位置：大部分在左小腹或小腹，少数有腹痛。特征：隐痛或疼痛，疼痛排便排便后缓解(4)其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。2。全身出现发热、体重减轻、贫血、低

5、蛋白血症、水和电解质紊乱等。3。肠外表现(1)外周关节炎(2)结节性红斑(3)坏疽性脓皮病(4)巩膜外层炎症，前葡萄膜炎(6)。骶髂关节炎7。强直性脊柱炎。原发性硬化性胆管炎。淀粉样变性10。急性发热性中性皮肤病可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎的变化无关。并发症(1)中毒性巨结肠病情急剧恶化，毒血症明显，鼓室肠腹明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹部平片显示结肠增大，结肠袋消失。预后差，易发生肠穿孔。患者是一名53岁女性，有3年溃疡性结肠炎病史。她最近出现了严重的腹痛和血性腹泻。体检时，腹部胀大，轻微触痛，肠鸣减弱。腹部X线平片显示巨结肠：横结肠明显扩张，左结肠缩短，结肠囊消失。(2)结直肠癌

6、(3)其他并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻等。(5)辅助检查1。血液检查血红蛋白白细胞血沉反应蛋白血清白蛋白电解质失衡凝血酶原时间延长，2。大便检查(1)常规检查可见红细胞、脓细胞和巨噬细胞等。(2)病原学检查目的：消除感染性肠炎。要求：重复(至少连续3次)内容：1)细菌培养常规致病菌培养：如痢疾志贺氏菌、沙门氏菌等。适当的特殊细菌培养：如艰难梭菌、真菌、阿米巴滋养体、血吸虫和虫卵，2)显微镜检查发现溶解组织阿米巴滋养体和包囊(新鲜粪便，保温)直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲瓣，3。结肠镜检查：正常结肠，(1)粘膜粗糙，呈颗粒状，粘膜血管模糊，脆弱，易出血，可能有脓性分泌物附着。结肠

7、镜检查：最重要和最常用的。(2)粘膜多发性浅表溃疡，伴有弥漫性充血、水肿和糜烂。直肠、乙状结肠、(3)假息肉(炎性息肉)、桥粘膜和结肠囊变暗或消失。表现为炎症反应，糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。4。粘膜活检：5。其他影像检查。当结肠镜检查未能通过肠道狭窄时，可采用钡灌肠检查、CT或MRI检查。钡灌肠检查：(1)多个浅龛影或小充盈缺损；(6)自身抗体检查，外周抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)抗酿酒酵母抗体(ASCA)；(2)粘膜紊乱和/或微粒变化；(3)结肠囊消失，肠壁硬化，肠管缩短，呈铅管状。注意：钡灌肠不适用于重症或暴发性病例，以免加重病情或诱发毒性巨结

8、肠。(6)诊断1。诊断依据(1)临床表现包括持续性或复发性腹泻、血性粘液和腹痛，伴有(或不伴有)不同程度的全身症状。病程超过4-6周。可能出现肠外表现，如皮肤、粘膜、关节、眼睛、肝脏和胆囊。(2)结肠镜检查显示：1)粘膜粗糙、颗粒状，血管网模糊、脆弱，易出血，可附着脓性分泌物。2)多发性浅表溃疡，伴有弥漫性充血、水肿和糜烂。3)假息肉(炎性息肉)，结肠囊变暗或消失。(3)粘膜活检显示炎症反应，如糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常和杯状细胞减少。(4)钡灌肠显示1)粘膜粗糙和/或细颗粒改变，2)多个浅龛影或小充盈缺损，3)肠道变短，结肠囊消失，呈管状。(5)手术切除或病理解剖显示溃疡性结肠炎的宏

9、观或组织学特征。2。诊断标准(2012年广州共识)在排除急性细菌性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等传染性结肠炎的基础上，应根据以下要点进行诊断：(1)具有上述典型临床表现者：临床疑似诊断，进一步检查；(2)具有上述结肠镜检查和/或影像学特征的患者：临床疑似诊断(4)如果新病例的临床表现、结肠镜检查和活检不典型，则不会诊断出溃疡性结肠炎，应进行随访。3.疾病评估(1)临床类型1)首次发病。2)慢性复发型最常见，发作和缓解交替出现。3)慢性持续症状持续存在，有时会恶化。4)急性型少见，发病急，病情重。(2)严重程度分级腹泻血便热脉象贫血血沉率(次/天

10、)(次/分钟)(mm/h)轻度6明显t37.5 90hb30，(3)病变范围(蒙特利尔分级)，E1直肠E2左结肠E3广泛结肠，(4)疾病阶段(1)活动期(2)缓解期(5)肠外表现和并发症，(7)鉴别诊断1。急性细菌性结肠炎的各种细菌感染，如痢疾志贺氏菌、沙门氏菌等。伴有急性发作的发热和腹痛，可用抗生素有效治疗，并通常在4周内痊愈。2.在阿米巴肠炎的粪便中发现的阿米巴滋养体或包囊在抗阿米巴治疗中是有效的；3.血吸虫卵可在粪便或粘膜活组织检查中发现，并有接触疫水的历史；4.克罗恩病，克罗恩病(回肠末端)；5.结肠直肠癌；6.肠结核；7.缺血性结肠炎；8.放射性结肠炎；9.肠易激综合征；(8) (3

11、)纠正水和电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。(4)继发感染的重症患者应给予抗菌治疗(广谱、静脉给药)。(5)对症治疗：缓解腹泻和疼痛，但应注意抗胆碱能药物或止泻药物可能导致毒性巨结肠。药物治疗(控制炎症反应)(1)氨基水杨酸制剂1)柳氮磺胺吡啶(SASP):通常用于糖皮质激素治疗后的轻度、中度或重度病例。用法：4g/d，4次口服缓解后：以前推荐2g/d，维持1 2年。近年来，国外已证明3 4 g/d较好，并至少保持4年。2)新5-ASA制剂：美沙拉秦、奥沙拉等。具有与SASP相似的疗效并减少副作用，但价格昂贵，适合那些不能忍受SASP的人。用法：3.0 4.0/d 1 2 g/d，维持治疗3

12、)5-ASA灌肠：(2)糖皮质激素：急性发作期疗效好，适用于SASP疗效差的患者，尤其是重症和暴发型患者。缓解后，泼尼松逐渐减少到40 60毫克/天，口服缓解后，逐渐减少并停止。(3)免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯基嘌呤、环，3。外科治疗全结肠切除术加回肠-肛管袋吻合术急诊适应症：因大出血、肠穿孔、药物治疗无效或药物不耐受而出现中毒性巨结肠的慢性持续性结肠癌患者，(9)预后：大多数患者：少数患者出现反复发作：一次发作后停止，或持续发作慢性持续性活动，或那些频繁复发发作：预后不良。克罗恩病(CD) (1)定义：它是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，在回肠末端和邻近的结肠更为常见，但也可累及口腔至肛门，呈节段性

13、分布。(2)病理特征(1)病变的节段性分布(2)纵向溃疡、裂隙溃疡、鹅卵石样改变和非干酪样肉芽肿(3)病变的全层、肠壁增厚和硬化、肠狭窄、肠梗阻和瘘。(3)临床表现1。消化系统表现(1)腹痛：最常见，大多位于右下腹或脐周区域。(2)腹泻：大部分呈糊状，一般无脓血和粘液。(3)腹部肿块(4)瘘管形成，(5)肛周病变：肛周脓肿、肛瘘和肛裂，(2)全身表现，(3)肠外表现，(4)并发症，(1)肠梗阻，(2)腹部脓肿，(3)穿孔和出血，(4)癌变，(4)辅助检查1。实验室检查2。腹部超声、CT、MRI、CTE、MRE 3的影像学检查。结肠镜检查、胃镜检查和胶囊内窥镜检查。(5)诊断1。诊断要点(1)不

14、连续或节段性病变(2)鹅卵石粘膜或纵向溃疡(3)肠壁全层炎症变化(4)非干酪样肉芽肿(5)破裂(6)鉴别诊断(1)。肠结核2。小肠恶性淋巴瘤。溃疡性结肠炎。急性阑尾炎。血吸虫病等。溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别诊断、(8)治疗1。控制炎症反应(1)活跃期1) 5-ASA:美沙拉秦2)糖皮质激素：3)免疫抑制剂4)抗菌药物：甲硝唑和环丙沙星5)生物制剂：英夫利昔单抗(2)缓解期5-ASA免疫抑制剂英夫利昔单抗，2。对症治疗。病人教育3。外科治疗的适应症：急性穿孔和腹腔脓肿大出血的内科治疗在完全性肠梗阻瘘管中是无效的。(8)预后：大多数患者：少数患者反复发作：治疗改善或自我缓解，思考问题1。溃疡性结肠炎和克罗恩