髋关节置换术.ppt

1、人工髋关节置换术 五病区骨科 姚宏明,人工髋关节置换（THR）概述, 近30年骨科投资最大、发展最快的领域 疗效肯定，10年成功率超过90% 技术方法、材料学均取得快速发展 手术适应证日益扩大，置换人数不断增多 晚期并发症导致翻修手术增加,什么是关节置换?,用人工制造的关节代替疼痛 且丧失关节功能的关节的方 法.常用于髋关节及膝关节。,髋关节的解剖（球窝关节）,正常的髋关节中滑膜可以分泌出少量滑液，它们对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。,髋关节的韧带,髋关节周围的肌肉,什么是人工髋关节？,人工髋关节有多种类型的设计及多种材料，但 一般来说都有两部分组成，高光滑度的金属股 骨头假

2、体和由耐磨塑料组成髋臼假体，它可能 还会有金属外壳包裹。还要用特殊的外科水泥 即骨水泥填充在假体与骨之间的腔隙来固定假 体。 最近新兴的还有非骨水泥型的假体,这种假体适 合于年轻型的病人或活动量较大的患者。另外， 还可能会将骨水泥型的股骨头假体与非骨水泥 型的髋臼假体配合使用。,常用的材料,金属材料 陶瓷材料 有机高分子材料,骨关节炎,股骨头坏死,老年股骨颈骨折 65,高龄粗隆间骨折 80,类风湿性关节炎,髋部肿瘤,先髋,其它,结核等感染,髋关节置换的适应症？,人工半髋关节,生物型,骨水泥型,全髋关节置换禁忌证, 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶 神经营养性髋关节疾病 全身情况差或重要器官

3、有严重疾病，不能耐受手术 全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病 髋外展肌肌力丧失或不足,手术指征,一、髋关节置换的手术指征,手术分类 按照置换范围 全髋关节置换、股骨头置换、髋关节表面置换 按照假体固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型,手术适应证逐步扩大, 髋关节解剖、病理和生物力学研究不断深入 人工髋关节的材料选用和假体设计日趋合理 手术技术和术前、术后的处理也逐步完善 年龄6075岁的最合适年龄范围已经放宽,年轻患者髋关节病变，人工关节置换并非首选!,人工股骨头置换术,适应证 60岁以上股骨颈新鲜骨折，Garden 、型 股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害 禁忌证 对髋臼损害

4、较重者列为禁忌,手术指征,对老年股骨颈囊内骨折患者 人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低 目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量 小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关 节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者,全髋置换与人工股骨头置换选择,髋关节表面置换术, 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用,手术指征,髋关节置换手术介绍,全髋关节置换术包括三个部分： *用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） *用金属关节头置换碎裂的股骨头 *用金属杆插入股骨干来增加

5、人工关节的稳定 性 半髋置换术，是用假体置换股骨头 表面髋,是用假体置换髋关节窝（髋臼）,理想的人工关节材料, 具备足够强度、抗疲劳、抗磨损和抗腐蚀性能 具有良好的生物相容性，无毒副作用 耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀 弹性模量接近于人体的皮质骨 目前未能达到尽善尽美，只能根据生理环境和 髋关节生物力学要求匹配,固定材料,髋关节的生物力学, 生理情况下股骨单独承重；关节置换后，股骨与假体共同 承受体重，股骨近侧l0cm皮质骨压力减少，大部分负重从 旁边通过金属柄向下传导，产生了应力传导的异常，称作 应力遮挡或应力转移 全髋置换术后，病人骨骼由于压力剪力，骨吸收增加，导 致骨丢失或废用性骨质疏松，

6、在无应力区有骨吸收现象 应力遮挡大小与股骨柄假体的硬度或弹性密切相关，骨吸 收程度主要取决于假体与股骨的刚度之差,固定材料,假体的分类, 按材料分类 金属材料：不锈钢、钛合金、钻铬钼合金 陶瓷材料：碳、三氧化二铝、氧化锆、生物活性玻璃 有机高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥 按固定方式分类：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假体 按制作方式分类：预制型和定制型假体,固定材料,解剖型非骨水泥型股骨假体, 强调假体与股骨髓腔近端或远端“压配” 柄部近端表面采用肋骨状沟槽结构，增加了假体与骨质的接 触面积，增加了假体的抗旋转功能和弹性，降低了松动率 柄部大转子螺钉、活动领部便于翻修，提供早期稳定性和假 体

7、抗旋转性能 解剖型假体在载荷传导、应力分布接近股骨生理载荷下应力 分布曲线，能有效降低骨萎缩及假体松动率，延长使用寿命,固定材料,骨水泥型假体, 髋臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有纵向和 水平方向沟槽以利骨水泥固定，最下方水平沟槽内镶嵌 有金属丝，作为术后X线检查标志 股骨部分种类较多，可分为： 长柄、短柄标准型 直柄、弯柄和解剖曲柄型 有颈领和无颈领型 自锁和非自锁型,固定材料,骨水泥型股骨假体, 长柄假体用于翻修术远端假体周围骨折的病人 短柄假体用于股骨弯曲畸形较重或远端髓腔狭窄的病人 直柄假体适用于各种类型的病人，股骨解剖异常也可使用 弯柄型和解剖曲柄型假体增强解剖正常股骨抗扭转

8、稳定性 但在股骨解剖有异常的病人，假体置入困难 骨水泥型假体用于老年骨质疏松或类风湿性关节炎的病人,固定材料,骨水泥技术, 第一代：包括手工搅拌和指压填塞，临床失败率高 第二代：使用骨水泥枪和髓腔栓，进行髓腔冲洗、压力 充填、柄体中心放置、真空或离心搅拌以减少骨水泥孔 隙和提高骨水泥强度，股骨柄假体稳定性显著提高 第三代：假体表面的粗糙处理，预涂骨水泥技术，增加界 面的抗剪切强度，假体稳定性进一步提高,固定材料,骨水泥技术新进展, 在骨水泥中加入无机骨粒诱导骨长入，以增加界面强度 由AW玻璃陶瓷和二苯缩水甘油丙烯酸甲酯配成的新生 骨水泥，可改善界面特性 现代骨水泥技术的最终目的是提高骨水泥的机

9、械强度， 包括抗疲劳强度、使假体周围的骨水泥涂布均匀和增 加骨-骨水泥-假体之间的结合力，降低松动率,固定材料,术后早期并发症, 静脉血栓形成 术后感染 髋关节脱位、半脱位 术后疼痛 血管神经损伤 出血与血肿形成 脂肪栓塞、心血管意外,术后并发症,术后晚期并发症, 假体松动、下沉 术后感染 异位骨化 术后疼痛,术后并发症,血栓的危险信号,小腿或整个下肢持续疼痛 关节周围与腿部肌肉有触痛 大腿、小腿或踝、足及小腿肌肉有部分进行性肿胀 伴随呼吸过程的胸痛 咳痰时有局限性的胸痛 突发性呼吸困难、呼吸急促,一、术后应用抗凝剂,皮下注射,口服每晚九点,利伐沙班,二、肢体气压治疗,术后8 h开始使用, 每

10、日2次，每次治疗共30 min,连续使用3-7 d,三、穿弹力袜,术后回病房起一直穿到术后35天,四、尽早下地活动,术后感染,人工关节的感染率已由20世纪60年代的9%11% 下降到目前的1%以下，而行人工关节翻修手术患者感 染率稍高，约占3%4%，感染是灾难性并发症 表皮、金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为主 术后感染与生物膜片和多糖蛋白复合体有关,术后并发症,术后感染, 术后感染分期：术后16月为早期，624个月为 中期，晚于24个月晚期 术后感染分型： I 型：无症状，仅在行翻修术中组织培养发现有 细菌生长，且至少两份标本中培养出相同细菌 型：早期感染，发生在术后1个月内 型：迟发性慢性感

11、染 型：急性血源性感染,术后并发症,术后感染的诊断,全髋关节置换术后感染与其它感染的临床表现不同： 早期较难区别是表浅感染还是深部感染 中晚期感染难以区别低毒感染引起松动与无菌性松动 单靠影像学不能明确诊断，实验室检查无特异性 铟标记自体白细胞同位素影像检查扫描准确性较高,术后并发症,术后感染的治疗, 治疗原则：消灭感染灶，最大限度地恢复关节功能 治疗方法 取出假体、彻底清创和应用有效的抗生素，治愈率可 达8596 根据患者情况及感染程度采取不同的方法 抗生素治疗原则是敏感、足量、足时,术后并发症,术后并发症,髋关节脱位、半脱位,外展枕头(Abduction Pillow),防脱位措施一,髋关

12、节脱位、半脱位,术后并发症,丁字鞋,防脱位措施二,髋关节脱位、半脱位,术后并发症,防脱位措施三（1）,不正确的姿势,髋关节脱位、半脱位,术后并发症,防脱位措施三（3）,髋关节脱位、半脱位,术后并发症,错误的姿势。,防脱位措施三（4）,髋关节脱位、半脱位,术后正确的休息体位 手术后1天内，应平卧。髋、膝关节可微屈位（膝下放一薄枕），两 肢体之间放置海绵三角垫，足尖向上，双下肢外展30度。 手术1天以后，可取半卧位，但床头抬高不宜超过30，以避免髋关 节向后脱位。 手术后1周，可取床头抬高4560的卧位，但不宜超过90 手术后2周内，以平卧为主，禁止侧卧位,术后并发症,术后并发症,手术2周后，可向

13、健侧侧卧，但双下肢之间应放置枕头，保持患肢外展位（患肢内收易发生脱位） 手术2个月后，可向患侧卧位,假体松动,人工关节松动可分为感染性松动和无菌性松动 感染性松动：细菌感染所致 无菌松动：力学因素和生物因素造成 力学因素：植入材料、假体设计、固定方法、应力遮 挡、微运动 生物因素：组织坏死、骨再生、微粒磨屑引起组织反应,术后并发症,假体松动的机制,“磨屑病”是人工关节晚期松动的原因之一。目前认为无菌 性松动的生物学机制是关节面或其他界面产生一定大小及数 量的假体磨屑，经有效间隙散布于假体-骨界面，在界面组织 中诱导并激活巨噬细胞和异物巨细胞，使之释放PGE2、IL、 TNF等炎性介质和溶骨性细胞因子，这些生物活性物质再作用 于界面贴骨侧的破骨细胞，使之增殖并分泌胶原酶或水解酶， 从而造成局限性骨溶解，使假体失去骨性结构支撑