前列腺癌的内分泌治疗

1、综上所述，1941年，哈金斯和霍奇斯发现手术去势可以延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性，为前列腺癌的内分泌治疗奠定了基础。任何去除雄激素并抑制雄激素活性的治疗都可以称为内分泌治疗。前列腺癌的内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要方法之一，被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。内分泌治疗的预期结果，完全缓解：肿瘤消失，所有相关肿瘤标志物正常。部分缓解：原肿瘤减少了50%，没有转移，淋巴结不可及，或影像学发现只是偶然的。治疗前后PSA的最低水平以及达到最低水平的时间是评价内分泌治疗效果的指标，但不能判断是否有转移。根据世界卫生组织的标准，肿瘤进展的定义是：a .原发肿瘤扩大了

2、25%以上。新的肿瘤病灶出现。原发肿瘤缩小甚至消失，但出现新的肿瘤病变。目前，临床内分泌治疗方案包括：(1)去势。(2)单一抗雄激素疗法。(3)雄激素生物合成抑制剂。(4)最大雄激素阻断(MAB)。(5)根治性治疗前的新辅助内分泌治疗(NHT)。(6)间歇性内分泌治疗。(7)辅助内分泌治疗(AHT)根治性治疗后，去势(去势)1)手术去势：手术去势可快速、持续地将睾酮降至极低水平(去势水平)。主要不良反应为对患者的心理影响和无法灵活调整治疗方案，少数患者内分泌治疗无效，应优先考虑药物去势。2)自：年第一个合成促黄体生成素释放激素类似物(LHRH-)长效亮丙瑞林(leuprorelin Cleup

3、rorelin)上市以来，戈舍瑞林、曲普瑞林等药物已在临床上使用了15年多，这是目前雄激素剥夺治疗的主要方法。注射LHRH-后，睾酮水平逐渐升高，1周时达到最高点(睾酮短暂升高)，然后逐渐下降，34周时达到去势水平。很少有患者对激素治疗不敏感，其睾酮水平达不到去势水平。因为第一次注射LHRH-时睾酮会短暂升高，所以应在注射前2周或当天至注射后2周给予抗雄激素药物，以防止睾酮短暂升高引起的突然发作。对于因骨转移而导致脊髓受压的患者，应慎用LHRH-，并可选择睾酮水平迅速降低的手术去势。与一个月剂型相比，三个月剂型使用更方便。对于不同的LHRH-制剂，可以考虑不同产品在使用、保存和患者接受方面的差

4、异。雌激素3360对前列腺的作用机制包括：抑制LHRH分泌、雄激素活性、直接抑制睾丸间质细胞功能和对前列腺细胞的直接毒性。最常见的雌激素是己烯雌酚，它可以达到与去势相同的效果，但心血管不良反应的发生率很高，目前很少使用。目前，LHRHa常用两种亮丙瑞林(3.75毫克)，每月肌肉注射一次。布舍瑞林有注射剂和滴鼻剂两种：500g，每天皮下注射3次，共7天，然后每天皮下注射200g中药滴鼻剂，每天6次，每次1滴。使用LHRHa时出现不良反应，刺激LH，2-3周睾酮升高，使患者处于“急性加重期”，临床症状加重，如骨肿瘤加重、骨髓储存不足、脊髓受压，甚至偏瘫死亡。因此，抗雄激素制剂应该在使用LHRHa之

5、前和期间服用。潮热，性欲减退，ED。(单次抗雄激素治疗)1)目的：单次应用高剂量雄激素受体拮抗剂可抑制雄激素对前列腺癌的刺激和雄激素依赖性前列腺癌的生长，且几乎不影响患者的血清睾酮和黄体生成素水平。2)适应症：适用于治疗无远处转移的局部晚期前列腺癌，即T34NxMOo 3)方法：建议使用非甾体类抗雄激素，如比卡鲁安150毫克/日。4)结果与药物或手术去势相比，的总生存时间无显著差异；在用药期间，患者的性能力和身体能力显著提高，心血管疾病和骨质疏松症的发病率降低。前列腺癌的雄激素生物合成抑制剂治疗经过去势治疗后，体内仍有低水平的雄激素，而且前列腺也能产生雄激素。乙酸阿比林通过抑制雄激素合成途径的

6、关键酶CYP17，抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞中的雄激素合成。目前，它用于无症状或轻度mCRPC患者、不适于化疗的有症状mCRPC患者以及化疗后疾病进展的mCRPC患者的一线治疗。根据国际COU-AA-301注册研究，多西他赛化疗后mCRPC患者的中位生存期为15.8个月，比对照组长4.6个月，死亡风险降低了26%。根据国际COA-AA-302注册研究，对于无症状或轻度症状的mCRPC患者，阿比特龙联醋酸酯加泼尼松组的中位生存期为35.3个月(迄今为止CRPC患者报告的最长生存期)，比对照组长5.2个月，死亡风险降低21%，影像学疾病进展风险降低47%。最大雄激素阻断(MAB-最大雄激素阻断

7、)。前列腺癌内分泌治疗中最重要的发现是睾丸和肾上腺产生大致等量的二氢睾酮(DHT)，它刺激正常和癌性前列腺细胞的生长并产生活性雄性激素。MAB指的是同时从睾丸和肾上腺中去除雄激素。该方法是对患者进行去势治疗(如手术去势或药物去势)，同时给予抗雄激素治疗，从而达到前列腺癌的理想治疗效果。目的：可同时去除或阻断睾丸和肾上腺中的雄激素。2)方法：常用的方法是去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要是非甾体类药物，如比卡鲁胺。结果与单纯去势相比， MAB联合非甾体类抗雄激素可延长总生存期36个月，平均5年生存率提高2.9%。对于局限性前列腺癌，治疗时间越长，前列腺特异性抗原复发率越低。与单独去势相比，MA

8、B联合比卡鲁胺可降低20%的死亡风险，并相应延长无进展生存期。LHRH类似物联合抗雄激素治疗，方案：睾丸切除比卡鲁胺(康士德)戈舍瑞林(诺磊德)比卡鲁胺(康士德)双睾丸切除双睾丸切除CPA戈舍瑞林CPA亮丙瑞林缓释肿瘤原因可能是具有突变雄激素受体的肿瘤细胞增殖，而此时的抗雄激素可以刺激肿瘤细胞的生长。因此，一旦MAB治疗不能抑制前列腺癌细胞的进展，抗雄激素药物应立即停止(尤其是对于肿瘤消退)。作为一种抗雄激素的“急性加重”和“戒断综合征”，康斯坦斯比缓慢戒断更不痛苦。1)目的：前列腺癌根治术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以降低肿瘤大小、临床分期和前列腺癌阳性率。2)指示：适用于T

9、2和T3a。3)方法：采用LHRH MAB法联合抗雄激素药物，或LHRH-或单独抗雄激素药物，但MAB法更可靠。新辅助治疗时间为39个月。4)结果：新辅助治疗可减少肿瘤的临床分期，降低手术切缘阳性率和淋巴结浸润率，降低局部复发率。治疗3个月以上可延长生存期，且无PSA复发，但对总生存期无明显改善。间歇性激素治疗)，在雄激素缺乏或低水平的情况下，存活的前列腺癌细胞可以通过补充雄激素获得抗凋亡潜能并继续生长，从而延长肿瘤进展到激素非依赖性时期的时间。IHT的优势包括提高患者的生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤的雄激素依赖时间，并可能与传统内分泌治疗相比具有生存优势。IHT的临床研究表明，患者的生

10、活质量在治疗期间得到明显改善(如：性欲恢复等)。)。它可以延长肿瘤细胞的雄激素依赖时间，但对疾病的进展或存活时间没有负面影响。IHT更适用于局部病变和治疗后局部复发的患者。(1)IHT(:)的治疗模式是MAB，但也有药物去势(LHRH-)。(2)目前有33，360个不同的终止标准，我国推荐的终止标准是在PSA4ng/ml之后。当变压吸附升至10 20微克/毫升时；PSA20ng/ml。前列腺特异性抗原上升到治疗前水平的1/2。目前，建议在中国开始新一轮的治疗。(4) IHT适应症：仅限于前列腺癌，不能进行根治性手术或放疗；局部晚期患者(T3T4期)；前抑制性腺癌；根治术后病理边缘阳性；根治性手

11、术或局部放疗后复发。对内分泌治疗敏感，内分泌治疗一段时间后PSA下降，符合停药标准。(5)宫外孕的预防措施1)宫外孕的基础是间歇性宫外孕，因此只能考虑能达到宫外孕效果的药物；2)诱导期至少持续69个月；3)只有在患者出现明确的前列腺特异性抗原反应后才能停止治疗。4)当临床进展或前列腺特异性抗原升高到经验阈值以上时，重新开始治疗。根据达到最低PSA点所需的时间，治疗至少持续69个月，与诱导期相同。5)随访必须严格，前列腺特异性抗原每3-6个月检测一次。6)潜在风险：应注意肿瘤是否会在间歇期迅速发展。前列腺癌的辅助激素疗法(AHT)，1)适应症：根治术后病理边缘阳性；术后病理淋巴结阳性；经术后病理

12、证实的T3期(pT3)或T2，高危因素(格里森7，psa20ng/ml)；如果局限性前列腺癌伴有下列高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)，可在根治性放疗后进行AHT；局部晚期前列腺癌放疗后可进行AHT检查。目前，AHT也可以选择经过根治性治疗的中危前列腺癌。2)模式：最大雄激素阻断(MAB)；药物或手术阉割；抗雄激素治疗包括类固醇和非类固醇。3)时机33，360大多数人主张手术或放疗后立即开始。根据国外现有的临床研究，前列腺癌辅助内分泌治疗的时间至少应为18个月。目前，国内普遍认为根治性手术后病理边缘是阳性的；术后病理淋巴结阳性(pN)建议尽快开始，经病理证实为T3 (pT3)或T2，高危因素(格里森7，PSA20ng/ml)。前列腺特异性抗原不符合根治后的根治标准。如果局部前列腺癌在根治性放疗后伴有以下高危因素(Gleason7，PSA 20 ng/ml)；局部晚期前列腺癌放疗后三个月，激素非依赖性前列腺癌的“逃逸”现象前列腺癌是一种异质性肿瘤，由激素依赖性