稳定型冠心病的治疗

1、杨特，重庆市中医院心内科，稳定型冠心病的诊断与治疗，稳定型冠心病是什么，药物治疗，稳定型冠心病的血液循环重建策略，稳定型冠心病是什么，隐匿性或无症状性心绞痛，心肌梗死后缺血性心肌病猝死，冠心病分类：1979世界卫生组织，冠心病分类(内科8e201303)，慢性冠状动脉疾病(冠心病)ACS， 不稳定型心绞痛ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死，稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿性冠心病，SCAD主要特征发病机制：狭窄微循环障碍痉挛以上协同作用临床表现：典型稳定型心绞痛发作(情绪、运动、其他)无症状和功能改变心肌缺血左心室功能障碍性心肌病，SCAD劳力型心绞痛(大血管病/微血管病)静息型心绞痛(由

2、痉挛引起)无症状心肌缺血性心肌病扩大了SCAD的定义，并强调非闭塞型冠心病在SCAD中的地位。 PTP指的是患有阻塞性冠状动脉疾病的特定患者的临床可能性。影响PTP的因素是性别、年龄和症状。PTP的使用有助于简化临床决策，更合理地利用医疗资源。不同PTP的临床意义(预试验概率):白色：PTP85%，可视为SCAD，有创影像学检查，确定疾病的临床可能性，无，15%，进一步无创检查，步骤1冠状动脉狭窄伴可见缺血证据，步骤2，步骤3，优化药物治疗的风险分层(OMT)，有创血管造影和血管重建，SCAD的诊断，高危患者，SCAD的决策过程，一旦SCAD被诊断，开始优化药物治疗，风险分层影响因素临床症状和

3、体征，心脏功能和血管解剖反应一旦诊断出SCAD，我们将开始优化药物治疗。优化的药物治疗：至少一种改善心绞痛/缺血症状和预防事件的药物，冠心病的二级预防药物治疗ACEI、阿司匹林、抗心绞痛、降胆固醇、香烟烟雾剂、糖尿病诱导、运动，(1)抗血小板治疗策略SCAD，所有确诊的SCAD患者应对无血管重建的SCAD患者实施长期抗血小板治疗：长期单克隆抗体治疗，应优先考虑ASPR，除非血管重建后：裸支架(BES)双抗体(DAPT)1-3M药物支架(DAPT) 新一代DESdapt6M(2016中国冠心病合理用药指南)，2017 escfocus教育抗血小板治疗冠状动脉疾病相互发展协作，DAPT治疗策略，指

4、导建议，ESC与EACTS2017STEMI指南相结合，使用风险评分来指导DAPT治疗的持续时间，建议在放置支架时使用PRECUTE-DAPT评分，在DAPT安全应用12个月后使用DAPT评分。 个体化和动态调整方案可能是未来抗血小板治疗的方向。(2)ACEI/受体阻滞剂在SCAD治疗中的地位，雷米普利可使无心力衰竭(心血管死亡)的高危心血管疾病患者的主要终点事件减少20%。ACEI应用于伴有欧罗巴稳定型心绞痛并伴有糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能障碍的高危冠心病患者。所有冠心病患者都可以从ACEI治疗中受益，但低风险患者受益较少。2016年冠心病合理用药指南-受体阻滞剂的地位变化。多项荟萃分

5、析显示，受体阻滞剂的长期二级预防治疗可将相对死亡率降低24%。具有内在拟交感神经活性的受体阻滞剂(如普萘洛尔)心脏保护作用差，不应选用。需要指出的是，目前仍被广泛使用的受体阻滞剂阿替洛尔对患者死亡率的影响尚无明确证据。对于心率和血压控制低于标准的冠心病患者，除非有禁忌，否则建议使用受体阻滞剂，首选高选择线，不使用拟交感神经药：美托洛尔、比索洛尔和2016年冠心病合理用药指南，Kukina 1，Noel Zr，Watson K .通过Decaders :-Blocker的使用，来到西奈冠状动脉综合征。2018年5月/6月心血管修订版；26 (3) :157-166。-受体阻滞剂状态的改变，-受体

6、阻滞剂治疗是否有益于SCAD患者需要更多的临床证据支持。(3)冠心病心率控制，静息心率是冠心病预后的独立危险因素。该指南提到，60次/分钟是心脏骤停患者心率控制的一个重要目标。在一线治疗药物中，受体阻滞剂具有降低心率的作用。在选择CCB时，我们也优先考虑具有降低心率作用的药物-ivabradine是由IIa推荐的，即欧洲心脏学会冠状动脉疾病工作队。eurheart j . 2013 ug 30，(4) SCAD血压控制，优先考虑ACEI，对心率衰竭患者添加BETA受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB，对血压衰竭患者添加CCB或利尿剂(2016中国冠心病合理用药指南)，高血压合并冠心病患者的目标血压为1

7、30/80 mmHg-2010中国高血压防治指南。他们是没有并发症的高血压患者(目标血压140/90mmHg)和心血管高危人群如糖尿病和慢性肾病(目标血压130/80 mmHg)-JNC 760岁患者的目标血压为150/90 mmHg；60岁患者(18岁)的血压目标值为140/90 mmHg-JNC 8为80岁，血压目标值为150/90mmHg(a/B)，其他年龄的冠心病和高血压患者的血压目标值为140/90 mmHg(A/A)-2015 AHA/ACC/ASH关于冠心病患者高血压治疗的联合声明，(5) SCAD血脂考虑到综合效益风险程度，建议LDL-C处于极高风险高危患者的LDL-C目标值为

8、2.6毫摩尔/升；中低风险患者的LDL-C目标值为3.4毫摩尔/升；补充营养补充剂属于补充营养补充剂，因此建议低密度脂蛋白-c为1.8毫摩尔/升；巴布帕诺、格拉哈米、德巴克、维基伦多、查普曼、德雷塞尔、赫索、詹宁斯克斯、兰德梅塞鲁、彼得森塔尔：2016血脂异常血液管理指南。修订2017年心脏病学杂志，70 (2) :115。他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。对于高危和极高危患者，建议最初使用中等强度的他汀类药物。所谓的中等强度他汀类药物是指LDL-C降低25%-50%(在国外指南中主要是30%-50%)，如瑞舒伐他汀5-10毫克、阿托伐他汀10-20毫克等。然后他汀类药物的类型和剂量可根据L

9、DL-C水平和患者耐受性进行调整，或与其他健康益处相结合。修订2017年心脏病学杂志，70 (2) :115。查尔拉斯的研究表明，他汀类药物的常规剂量增加了一倍，有6%的效果，即剂量增加了一倍，降低胆固醇的效果增加了6.4%，而副作用可能成倍增加。他汀类药物剂量和疗程的选择，(6) SCAD血糖控制，建议检测所有SCAD患者的空腹血糖和糖化血红蛋白，以及OGTT；必要时应适用；冠心病合并糖尿病患者应在饮食控制和生活方式干预下应用降糖药物；血糖控制目标：糖化血红蛋白7.0%适用于一般状况良好、病程短、年龄小的患者，糖化血红蛋白8.0%适用于一般状况不佳、有反复低血糖史、老年、大血管并发症及其他严

10、重并发症的患者，口服和胰岛素控制血糖不佳2016年冠心病合理用药指南2014年中国STEMI诊断和治疗指南2013年欧洲心脏病学会/欧洲心脏病学会冠心病诊断和治疗指南，(7)冠心病并发心房颤动的抗凝治疗策略。 通过结合CHAD 2-VSCA和HASBLED评分系统评估抗凝和出血的风险，建议对接受抗凝治疗的SCAD患者仅进行抗凝治疗，稳定型冠心病的血运重建策略，SCAD药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗哪个更好或更差？ 在2007年3月的ACC年会上，COURAGE研究结果的发表引起了强烈的震惊，这导致了关于稳定型冠心病的最佳治疗策略以及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在这些患者中的治疗状况的广泛辩论。患者随机接受(n=1149)或不接受经皮冠状动脉介入治疗(n=1138)。随访时间为2.57年，中位时间为随访时间主要终点是急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点。次要终点包括死亡、心