儿童肱骨髁上骨折的诊治

1、儿童肱骨髁上骨折、肱骨髁上骨折、肱骨髁上骨折是肱骨内、外髁上cm范围内的骨折，多见于12岁以下儿童，尤其是岁儿童发生率最高，是儿童常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。解剖生理，肱骨髁上是坚硬和松质骨的边界，结构扁平，前有冠状窝，后有鹰窝两窝之间只有薄骨片，成为应力上的弱点。 肱骨下端涉及肘关节结构，有两个生理角度：()前倾角度3050度。 ()角1015度。 骨折后，改变上述角度，影响功能。 重要的血管神经穿过肱骨下端周围：前外侧：桡神经。 前中部：正中神经，肱动脉。 内后方：尺神经。 肱骨髁上骨折时，容易被刺或压迫并发血管神经损伤。 损伤机制伸展型，跌倒手脚首先肘关节过伸体前倾髁上

2、脆弱鹰嘴压迫，儿童肘关节自然过伸，损伤机制弯曲型，跌倒肘接地髁上剪切骨折肱二头肌收缩远端骨折块上位移，肱骨髁上骨折分类，伸展型97%弯曲型3%，Gartland分类，暂时无位移或轻微位移肱骨皮质骨前缘线Gartland分类二次骨折位移，前方骨皮质断裂后方骨皮质接触，Gartland分类，三次骨折断端完全分离位移，bamann角，以a肱骨干线aB为a的垂线bC通过外髁线a，原始bamann角b，现在baumaann角正常72度6481度，81度以内，肘关节内反弹baumaann角测定模板肘内翻Baumann角81度，骨干髁端角度，骨干轴线和干髁端最宽的连接角度90度，x射线侧位新月症，正常尺骨鹰

3、嘴和肱骨下端骨髁重影新月症，肱骨髁上骨折的临床表现，1畸形2肿胀3疼痛4功能障碍5血循环障碍n损伤，压迫多的手掌障碍臂内侧变位，容易损伤桡骨n的外侧变位容易损伤上臂a和正中n，诊断、x射线摄影所需时的CT、治疗、Gartland度石膏外固定，中立位，屈肘90长臂石膏固定34周后拆石膏后肘关节功能锻炼，长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，牵引重量为体重的1/10 常用牵引方式：悬挂式牵引： 2周牵引石膏托固定。 伸直牵引： 610天后改变石膏托固定。 肱骨髁上骨折悬吊牵引、肱骨髁上骨折、Graham伸展位牵引、治疗、转位骨折Gartland，度目前多采用手术治疗，但有些学者认为保守治疗有一定的应用价

4、值。 Cekanauskas等人对93例肱骨髁上骨折患儿采用三种不同的治疗方法进行分析，结果显示，对GartlandII、型肱骨髁上骨折采用封闭复位石膏外固定可获得良好的复位，而对GartlandIll型肱骨髁上骨折采用封闭复位克针内固定。CekanauskasE、DeglifateR、kalisenskasrjaretentfsuprracharesustrefracturesinhildren、accrdingtogartlandclassificationjmedicin : 379383、手术治疗闭合复位经皮克氏针内固定、闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的优先治

5、疗方案。 Swenson等自1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，该方法具有创伤小、复位效果好、固定时短等优点广泛普及。 Swenson al thetenterfsuprracchatureshemerusbykischner-wiretransfixjjbonejointsurgam，1948，30a (4):993997，闭合复位的方法是在直肱骨髁上按压骨折远端前进，矫正后方位移，向侧方按压骨折远端矫正桡骨偏位和尺偏位。杨氏四步复位法：一摆、二牵引、三按、四屈、一摆：将患肢放在屈肘90度、前臂旋转后位，基本上能够纠正旋转位移，术者的大拇指和中指应分别放在内、外上髁，即

6、使患肢肿胀非常严重，出现水疱二牵：屈肘九十度连续牵引可以纠正重复位移，同时牵引后通过肘关节周围的软组织内板作用可以将侧方和前后方向的位移纠正到相应部分。 通过牵引手法可以看到肘部前方的皱纹消失了。 三按：在保持牵引的情况下通过前后及侧方的压迫复位来纠正前后及侧方的位移，四屈：完成上述方法后，尽可能使患肢屈肘，屈肘必须在90度以下，采用极度屈肘方法利用肘后部完全的骨膜及肱三头肌的牵引张力，纠正骨折断端前后的残留位移在弯曲肘部的同时，使骨折的远位桡骨偏置，手法使骨折的断端桡骨侧偏置，同时利用尺侧软组织的牵引力校正尺侧骨皮质的塌陷和压缩。 因此，达到了彻底纠正尺偏、尺嵌合、尺倾斜和内旋位移的目的，降

7、低了肘内翻畸形的发生率。 闭合复位的方法、弯曲骨折、Chukwunyerenwa等人报道，在复位前，首先在骨折线下放置用手术毛巾做的圆柱，以矫正矢状面畸形。 其方法首先弯曲肘45，施加内翻或外翻的力矫正冠状面的位移，术者缓慢牵引前臂，助手握住上臂对抗牵引，在牵引作用下从肘逐渐弯曲到90，对前臂施加轴力校正矢状面的位移，确定良好复位后，通过针固定。 弯曲型复位方法、弯曲型直线复位、直线固定是方法之一。 但是石膏用另一种容易滑动的方法，复位后弯曲肘关节，向后按以维持复位，然后用皮克斯针固定。 穿针方式，现在主要的穿针方式有外侧平行度克氏针固定、内侧交叉度克氏针固定和外侧交叉度克氏针固定三种方式，内

8、外交叉度克氏针、内外交叉度克氏针固定应用最广泛，该方法的优点是创伤小、复位效果和稳定性高、住院时间短等。 但是并发症很多，其中医源性尺神经损伤是最严重的并发症。 AhdelKarimM、HosnyA、 nasefabdelatifnm eta1crossedwiresversus2lateralwiressmanagementsofuprrathehmumershichldrenthehanshonsonjuniortraineesjorthopt 2016 30(4):e123一e 128 doi:101 () 97 bot 000000000000473 omidr、ChoiPD、skag

9、gsdlsupracondytarhumrrectureshildenjbonejointsurgam，2000 、delasHerasJ、DurdnD、delaCerdaJ、eta1sprarcondlarthessofthehumersinchronorthorprelatedress、2005、432:5764 doi:101097 王强等、Shannon等国内外学者报道，闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定对儿童髁上骨折的损伤小，恢复快，取得了良好的疗效。 该方法无需内侧穿针，可避免医源性尺神经损伤，同时达到交叉固定的目的。 但是，外侧交叉穿刺针有损伤桡神经的可能性。 国外研究报告显示，外

10、侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为0.3，明显低于内外交叉克氏针的发生率3.4。BrauerCA、LeeBM、baeds eta1asystematicreviewomediallentringveslaterrlentingforspracrdcondlatriallentringforshardrintrallational : 181186 doi:101097 BPO0b 013 e 31870316 cf 1，据国外文献报道，内外交叉在内外反力学测试时比外侧平行稳定性高。 外侧交叉与内侧交叉板球针相比，在延伸、内翻、外翻的稳定性类似的轴向旋转测量中，内外交叉克里纳针更加稳定。 内

11、侧和外侧交叉的螺杆的固定是最稳定的固定方法。 LeeSS、MaharAT、MiesenD、eta1dislacedpediatricsprarchidlarchingthiquersingtechiquessipningtechiquesjiquesipersingtechique 2002，22 (4):440-443，一些学者目前应用更稳定的切开复位、切开复位克氏针内固定很少，主要用于闭合复位不满意或明显的血管神经损伤的患儿。 复位方法-切开前侧入路，可以去除前方血肿，降低软组织内的压力，露出骨折端，可以观察是否有神经、血管、肌肉的损伤和嵌插，对位不良包括旋转，可以同时接触内外髁，术中血管

12、损伤、开放骨折伴有前部伤时，优先进行前侧切开。 后侧入路、肘后侧入路保护尺神经，视野清晰，骨折断端容易解剖复位，固定操作方便，因此在早期手术入路中被公认为金标准。 但是，该方法必须切开肱三头肌腱才能露出骨折端，对肱三头肌的损伤大，术后容易引起肌肉粘连、挛缩，从而引起关节活动障碍。 外侧入路切口浅，通过肌肉间隙组织损伤少，神经损伤的概率相对低，可以防止关节周围的组织粘连，降低肘关节活动障碍的发生率。 外侧入路不能有效露出骨折端内侧，复位后残留部分旋转位移，也是外侧入路治疗尺偏型骨折出现高肘内翻的原因之一。 内侧进入路、肘内侧进入路适用于弯曲型、探测尺n .内外侧联合进入路结合了内外侧联合进入路的

13、优点。 在应用于明确桡神经、尺神经及正中神经损伤的病例的同时，内、外同时露出，露出充分，能对粉碎骨折和尺偏型骨折实现最佳复位，从而降低了肘内翻等肘关节畸形的发生率。 其他固定方式、弹性髓内针和外固定器的治疗有效地补充了肱骨髁上骨折的治疗方式，提供了充分的力学稳定性，术后不需要石膏固定，可以早期进行肘关节功能训练，但治疗方式并不优先，必须严格掌握其适应证。 结果评价标准Flynns，效果外形功能携带角丧失活动度丧失满意度为05度05度510度1015度15度，随访，术前术后骨折愈合后，随访，术后x线上腕骨皮质线未通过远位骨化中心。 旋转畸形，骨折愈合后的x射线照片，新月症，肘内翻，并发症，1 .

14、血管，神经的损伤前外侧：桡神经。 前中部：正中神经，肱动脉。 内后方：尺神经。 2 .缺血性挛缩(volksmann挛缩)、volksmann挛缩是最严重的并发症。 经常在伤后或复位固定后24-48小时内发生。 原因小夹板和石膏固定复位后肿胀严重，肘关节弯曲角度过大。 volkmann挛缩的临床表现，早期出现了手和前臂无法忍受的疼痛。 积极或被动伸手指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血挛缩，是最有诊断价值的生命体征。 进一步发展，手指苍白，发绀，感冒，桡动脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉失去套状，桡动脉搏动不完全，表示前臂供血正常。筋膜间室综合征引起的肌肉缺血不一定只是间质液压上升就会阻塞毛细血管

15、，阻碍内压高的动脉血管。 不能因为桡动脉搏动的存在而疏忽大意。 volkmann挛缩处理，立即解除所有外固定，伸展肘关节。 臂丛神经阻滞麻醉、血管扩张剂的应用。 如果症状没有改善，前臂筋膜腔压力超过4.0kpa(30mmHg )，必须立即切开筋膜室探查桡动脉。 手术在肘关节屈肌的二头肌腱内侧纵切，沿前臂掌侧的中心线延伸至臂横条纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜和肌束膜，不切开肌纤维，伤口开放，消肿后缝合。 3 .肘内翻晚期并发症。 肘关节携带角：孩子比大人小，平均5左右。 携带角消失，前臂纵轴方向内侧移动为肘内翻变形。 肘内翻的发生机制和预防，以前骨髁生长障碍目前骨折复位不良的预防方法：应尽量解剖复位，肘内翻原因1骨折片旋转，尺偏(远骨折片)。 2内侧皮质骨压缩破碎3外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。 4前臂悬垂重力作用。