凶险性前置胎盘的诊治

1、危险前置胎盘，产科，宜宾市第二人民医院，定义和前景。危险的前置胎盘指的是以前的剖宫产史。这次怀孕是前置胎盘。胎盘附着在原子宫切口的疤痕上，通常伴有胎盘植入。它是分娩前、分娩中和分娩后出血的主要原因之一。它是危险的，并且经常伴有严重的并发症，如休克和弥散性血管内凝血。随着现代产科剖宫产率的提高，危险性前置胎盘的发生率也在增加。研究表明不孕治疗史、剖宫产和孕妇年龄的增加是前置胎盘的独立危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损，蜕膜形成不良，切口瘢痕愈合不良，绒毛和胎盘易侵犯肌层甚至浆膜层，易形成前置胎盘和胎盘植入。因此，植入性胎盘在危险性前置胎盘中的发生率高达20 %,且随着剖宫产率的增加而增加。一次剖宫

2、产后胎盘植入的发生率为10%，而两次或多次剖宫产后胎盘植入的发生率高达59.2%。此外，受精卵着床时缺氧且亲胶原，子宫瘢痕符合这一特点，新剖宫产术中子宫切口位置较高，可能成为危险性前置胎盘的发病条件。目前，危险前置胎盘植入的治疗主要包括：(1)子宫切除术，将胎盘置入宫腔，避免强制剥离，直接进行子宫切除术。(2)保守治疗，包括保守手术治疗和原位胎盘保存。胎盘原位保存是指对有危险的前置胎盘患者在剖宫产或阴道分娩时终止妊娠。分娩后，胎盘部分或全部保留在胎盘植入部位，等待胎盘完全排出或重新吸收，从而减少强行剥离胎盘引起的大出血。术后可选择药物治疗(甲氨蝶呤)、子宫动脉栓塞和髂内动脉栓塞等辅助治疗。循证

3、医学证据表明，胎盘留置在官腔内可降低子宫切除术、输血和弥散性血管内凝血的发生率。随着“二胎”政策的出台，越来越多的孕妇强烈要求保留生育能力。因此，原位保存危险性前置胎盘植入的问题引起了广泛关注。危险前置胎盘植入的原位保存指征，胎盘原位保存治疗仅适用于生命体征稳定、无活动性大出血、凝血功能正常、积极配合、愿意承担相关风险的患者。术后密切观察产妇生命体征和阴道出血的变化，监测血绒毛膜促性腺激素、血常规和凝血功能，并给予抗生素预防感染和促进子宫收缩。然而，保守治疗可能导致阴道出血、产褥感染、凝血功能障碍等并发症。严重时可能危及产妇的生命。因此，有必要在医生和病人之间进行充分的沟通。然而，产后出血、严

4、重感染、败血症、弥散性血管内凝血等。很难控制，在胎盘原位保存后仍可能发生。产科医务人员应随时为紧急手术做好准备。一旦保守治疗失败，他们应该立即手术，必要时摘除子宫。危险的前置胎盘在胎盘原位保存后进行治疗。1.胎儿娩出后，如果发现胎盘有大而深的着床面积，特别是活动性出血，脐带在胎儿面附近断裂后，胎盘可部分或完全保留在子宫腔内，以避免强行剥离胎盘，这可能导致致命的出血，危及母亲的生命，并可自然排出或吸收。密切观察生命体征和阴道出血；监测血绒毛膜促性腺激素、血常规和凝血功能，并通过超声追踪胎盘血流；促进子宫收缩；给予抗生素以防止感染。在治疗期间，应尽可能改善患者的营养状况和纠正贫血，以提高患者的生活

5、质量对于长期预期治疗且子宫内有长期残留胎盘组织的患者，通过钳夹或结肠镜检查去除残留胎盘组织是可行的。Hequet等人报道，4例胎盘滞留患者在结肠镜下切除残留胎盘后，月经周期迅速恢复，2例患者成功再次妊娠。虽然宫腔镜切除并钳夹可缩短胎盘在宫腔内的残留时间，但仍有大出血、穿孔和迟发性子宫内膜炎的可能，不适用于胎盘残留面积大、胎盘残留组织血供丰富的患者。2。药物治疗，1。氨甲喋呤(MTX)目前，对于使用氨甲喋呤治疗植入性胎盘仍有一些争议。美国妇产科医师协会认为，分娩后滋养层不再分裂，所以MTX是无效的；尽管一些研究已经证实保守治疗是有效的，但大多数患者在使用MTX后仍会因产后出血而进行子宫切除术；没

6、有足够的明确证据证明MTX对胎盘植入引起的产后出血有效。目前，甲氨蝶呤有几种治疗方案：(1)全身给药：一次1毫克/千克，57天20毫克/天或序贯疗法(第1、3、5和7天肌肉注射甲氨蝶呤1毫克/千克，四氢叶酸0.1毫克/千克)；分别在第2、4、6和8天)；根据实验室检测的血绒毛膜促性腺激素(HCG)和超声检测的胎盘血流的变化，决定是否再次给药。(2)局部给药(刮宫时):剂量为1毫克/千克，一次给药。(3)局部给药(超声监督下局部注射):在超声引导下，经腹部穿刺将20毫升甲氨蝶呤(用0.9%氯化钠溶液稀释)注入胎盘组织，分别分多个部位注射75毫克甲氨蝶呤。如果l周后无效，可以再次重复。在大多数情况

7、下，MTX的应用是经验性用药和习惯性用药，并没有标准的用药方案；没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评估；此外，MTX的系统性副作用值得关注。一些学者更喜欢MTX作为胎盘植入的辅助治疗，而不是主要的治疗方案。米非司酮50毫克，每日两次，口服57天，可促进子宫收缩和胎盘排泄，但当胎盘植入子宫下部时，其效果受到质疑。因此，目前对保守药物治疗没有共识，也没有依赖个人经验的统一用药方案。3.盆腔放射介入放射介入主要用于预防和治疗产后出血。能改善患者预后的常用方法有栓塞、结扎、球囊闭塞等。动脉栓塞适用于血流动力学稳定的产妇。当出血较多时，考虑到子宫或阴道动脉是出血的来源，栓塞相应的动脉是可行的；

8、当无法确定出血来源时，髂内动脉栓塞是可行的。明胶海绵通常用作栓塞材料，可使血管再通，避免永久性栓塞。目前，尚无单侧和双侧栓塞的前瞻性对比研究，但双侧动脉栓塞在临床上应用更为广泛。目前，没有足够的证据推荐球囊闭塞或栓塞来减少出血和改善手术预后。尽管一些研究表明介入治疗可以减少出血，但也有报道称介入治疗没有益处，甚至可能带来严重的并发症。高强度聚焦超声治疗(HIFU)HIFU是近年来出现的一种无创治疗方法。它主要利用超声波的组织穿透性、方向可控性和聚焦性，使超声波束通过软组织，通过专用的超声换能器装置聚焦于目标组织区域，瞬间引起局部高温，从而引起病变组织的凝固坏死，避免对周围正常组织的损伤。HIF

9、U消融术广泛应用于妇产科，尤其是子宫肌瘤的治疗，在母儿医学中具有一定的应用前景。近年来，在国家自然科学基金的支持下，我科开展了高胰岛素血症的基础和临床研究张等报道，联合载纳米微泡能有效治疗滋养细胞疾病。4.1适应症，(1)阴道分娩患者。(2)生命体征稳定，无活动性阴道出血和感染，肝肾功能和凝血功能正常，血红蛋白70gL。(3)子宫收缩良好，胎盘残留面积为3厘米3厘米，未穿透子宫浆膜。(4)强烈希望保留子宫和母乳喂养，不愿意接受手术和化学治疗。(5)内、外手术无严重并发症。(6)在HIFU治疗前，患者未接受其他保守治疗。4.2治疗前准备(1)血常规、肝肾功能、凝血功能等的检测。(2)监测血绒毛膜

10、促性腺激素水平和卵巢内分泌功能。(3)必须进行盆腔彩色多普勒超声和磁共振增强扫描，以了解胎盘植入的位置、面积大小、植入区的血液灌注以及与周围组织的关系。(4)治疗区皮肤准备、导尿管放置、静脉通道建立等。4.3治疗步骤，(l)俯卧，腹部浸入脱气水中，适度充盈膀胱。(2)在超声下定位，在植入区域进行点线照射。(3)受照区域灰度明显增加，表明组织内出现凝固性坏死。(4)根据灰度变化和患者的自我感觉调整治疗功率或时间。(5)定点区域可以重复照射。4.4治疗后管理(1)进行盆腔彩色多普勒超声和磁共振成像观察疗效。(2)常规促进子宫收缩。(3)复查血常规、肝肾功能和凝血功能，根据血常规结果决定是否进行抗感

11、染治疗。(4)动态监测血绒毛膜促性腺激素和卵巢内分泌功能。(5)根据胎盘组织的排出情况，决定是否进行辅助清理手术。(6)生命体征稳定的患者出院后应进行随访。4.5随访(1)短期：血常规、肝肾功能、凝血功能、血清绒毛膜促性腺激素等。观察阴道出血和坏死的胎盘组织。根据残留胎盘组织的排出情况，及时进行盆腔彩色多普勒超声检查。(2)长期：月经回潮时间、月经周期、月经量和月经天数。卵巢内分泌功能的评估。再次怀孕。4.6疗效评价标准，(1)近期：治疗后即刻，彩色多普勒超声显示植入区血流信号消失或明显减少，而磁共振增强扫描显示植入区无明显增强。胎盘组织完全排出。彩色多普勒超声显示宫腔内无胎盘组织残留，或残留

12、胎盘组织为0.5厘米0.5厘米。胎盘组织排出进行病理检查，显微镜下证实为凝固性坏死。血清绒毛膜促性腺激素显著降低或降至正常。子宫复旧良好，无明显阴道出血，体温及血常规无异常。(2)远期：月经周期、月经量、月经量与妊娠前相比无明显异常。卵巢内分泌功能正常。生育率没有受到显著影响。然而，HIFU疗法也有一些固有的缺陷：(1)超声能量会随着传播距离的增加而衰减，血流也会带走一部分超声能量。当目标组织体积大、位置深，且组织内部和周围的血液供应充足时，治疗效率会降低，因此需要增加照射能量来增强治疗效果，同时，短期疼痛、皮肤烫伤和对周围组织的损伤的风险也会增加。(2)HIFU治疗是通过点线扫描进行的，有些

13、患者的病灶位于盆腔，有时由于盆腔闭塞，在治疗过程中很难定位。(3)对于剖宫产患者，由于HIFU定位治疗可能影响子宫下段和腹部切口的愈合，因此有必要对剖宫产患者的安全性进行评估。(4)对于植入穿透胎盘的患者，当胎盘组织穿透浆膜或侵入周围组织(如膀胱等)时。)，它可能会增加虽然胎盘原位保存治疗可能伴有胎盘组织残留的吸收，但也会出现一些严重的并发症，如继发性严重感染、败血症、产后出血和DIC、长期迟发性子宫内膜炎等。但它明显降低了子宫切除率。对于有强烈生育要求的女性，胎盘原位保存在保留生育功能方面具有明显优势。危险的前置胎盘植入是一种具有潜在生命危险的严重并发症。然而，随着人们生育要求的提高，他们更

14、愿意保留子宫。因此，对于高度怀疑或产前诊断为危险前置胎盘的孕妇，应采用多学科团队管理模式。建议在人员和血源充足、设备齐全、抢救措施有力的医疗机构分娩，妇产科、麻醉科、重症监护室、新生儿科、泌尿科、血液科和介入放射学等多学科医生应共同制定分娩计划，不断提高技术水平。 对患有妊娠期间渗入膀胱的危险前置胎盘的患者的治疗包括诸如使用收缩抑制剂来抑制官方收缩、延长胎龄、用糖皮质激素促进胎儿肺成熟、以及使用抗生素来预防适合有症状患者的感染(包括少量不规则出血、先兆早产或流产等)的措施。 )。对于无相关症状的相关类型前置胎盘患者，不建议过度使用药物，更合理的做法是密切观察并期待近期疗效。在妊娠期危险前置胎盘

15、患者的保健中，应更加重视改善患者的营养状况，指导孕期增重，努力纠正妊娠期贫血，以提高患者对急性出血的耐受性。同时，应重视胎儿的生长发育，努力延长胎龄，增加新生儿(早产儿)出生体重，改善围产结局。术前诊断和评估危险前置胎盘进入膀胱是评估妊娠期治疗的一个重要问题。植入性胎盘的影像诊断方法主要有多普勒超声和磁共振成像。据文献报道，胎盘植入的彩色多普勒超声表现为：(1)胎盘实质内无回声空洞，空洞内血流紊乱。(2)有湍流的血池(收缩期血流速度峰值超过1.5m/s)。(3)膀胱与子宫浆膜交界处血管过多。(4)胎盘周围血管明显扩张，厚度不规则。其中，胎盘腔是胎盘植入的特征性表现，其诊断敏感性为79%，阳性预

16、测值为92%。胎盘植入的三维多普勒超声显示，正视图中子宫浆膜面和膀胱区血管丰富，侧视中胎盘血管丰富，侧视中胎盘小叶和绒毛间循环不清，血管分支紊乱。Shih等比较了上述两种超声诊断胎盘植入的准确性，发现三维多普勒超声的敏感性、特异性和阳性预测值分别可达100%、85%和88%。因此，诊断效果优于彩色多普勒超声。同时，彩色多普勒超声可以观察胎盘实质和血流，但在估计胎盘侵入子宫肌层的深度方面有局限性。磁共振成像可用于多平面成像，组织分辨率高，对血流敏感，容易区分胎盘滞留和粘连，绒毛膜和基底蜕膜、胎盘和子宫肌层之间有鲜明的对比，胎盘和子宫之间关系明确，特别是用于诊断胎盘植入穿透膀胱，但检查费用相对昂贵

17、。危险的前置胎盘MR1显示胎盘组织以三角形、结节状和蘑菇状侵入肌层，结合区局部变薄或中断。虽然彩色多普勒超声可以观察胎盘后的血流，但当胎盘位于子宫后壁时，会影响其对血液的观察我们认为有条件的医院对彩色多普勒超声诊断不清的患者可结合MR1检查，有望提高危险型前置胎盘的产前诊断率，为临床治疗提供参考信息。此外，对于怀疑前置胎盘和植入胎盘会渗入膀胱的病例，也可考虑在剖宫产前进行膀胱镜检查。膀胱镜能完全显示胎盘植入的程度，即是否侵入膀胱粘膜、植入的位置、胎盘植入与膀胱三角的关系等。以便与泌尿科医生一起设计合理的手术程序。同时，膀胱镜检查时可放置输尿管支架，以降低子宫切除术中输尿管损伤的风险。危险性前置