全膝关节置换术.ppt

1、全膝关节置换术,手术操作,采用Insall手术入路，从髌骨内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻开类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节炎则不需要止血带仅在装假体时上,全膝关节假体,LCS（低接触应力）系统不保留后交叉韧带，“旋转平台”减少胫骨平台和聚乙烯内衬上的应力压配型髁Sigma-系统(PFC)后稳定型后交叉韧带可保留可不保留初次手术病例，如膝关节有严重畸形并导致韧带平衡非常困难翻修病例,术后处理,不给病人使用“持续被动运动”（CPM)希望术后一周达到屈曲90度的活动范围骨水泥假体的病人允许完全负重如果活动度不满意，可考虑术后两周时麻醉下做手法活动松解(MUA)如行走良好，术后四至六周时拍下肢全

2、长片,术后康复,第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习（每天三次，每次十回合）第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练习第五至第七天起：开始完全负重行走练习第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，必要时冰敷第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳肌牵拉练习每天记录膝关节活动范围，术后第14天测量膝周径和股四头肌肌力目标：膝关节屈曲达90度，没有屈曲挛缩，在第十四天时能借助框架式助步器平稳行走,全膝关节置换术的五大要点,1.避免内

3、翻位切骨,力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘通过胫骨平台的切骨厚度必须与术前计划相符截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验力线位置,1.避免内翻位切骨,截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面外一点，下面内一点，不会内翻位切骨）截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截骨1cm内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹槽，植骨打入,2.胫骨假体的正确旋转定位,胫骨结节内、中1/3的交点,2.胫骨假体的正确旋转定位,假体后外侧角突出,2.胫骨假体的正确旋转定位,胫骨假体的轴线不与胫骨后缘皮质平行,3.股骨髓内导杆入口的正确定位,

4、入口在后交叉韧带止点的前方由术前计划决定内外定位由股骨髓内导引装置决定前后定位,4.股骨旋转轴线的正确定位,股骨的旋转由屈曲间隙决定股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行股骨髁上轴线LeoWhiteside线,4.股骨旋转轴线的正确定位,正确的前方切骨外侧切除较多,4.股骨旋转轴线的正确定位,正确的后方截骨内髁后方切除较多,5.屈曲和伸直间隙的平衡,切骨后产生相等的关节屈伸间隙用间隙模块测试关节屈伸间隙的平衡若后髁切骨看屈曲间隙较伸直间隙偏小时，可改用号试模，可多切一点,全膝关节术前计划,要点,度量术前膝关节力线测定股及胫骨之机械轴及解剖轴以便预测截骨之多少及形状现在股骨远端截骨所用仪器之角度,要点

5、,在X片上标出：股骨头中心髁间窝股骨髓腔远端中心胫骨平台中心（移除骨赘后）踝关节中心,切口,膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧髌骨内侧1/31/4切开，行骨膜下剥离膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影响外侧血供缝合时，膝关节屈曲90度，髌骨上下固定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一起缝,髌下脂肪垫,适当切除血供问题髌骨撞击综合症,髌骨,骨关节炎不置换，类风关换国人髌骨厚度20mm左右，髌骨保留厚度1214mm，否则坏死,髌骨外脱位,“内”不好：股骨内旋，髁假体、胫骨假体内移，胫骨假体内旋外一点就不会脱位,胫骨平台,胫骨平台定位点在前交叉韧带止点内侧，前后定位在前交叉韧带中先做胫骨平台，再据此松解平衡软

6、组织及处理股骨髁胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮质骨平台骨水泥希望有2mm进松质骨内,韧带平衡,骨赘的充分去除即能达到初步的平衡前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，屈曲时可能内侧副韧带会很紧,韧带平衡,侧方挤压试验伸直位：后关节囊紧（）屈曲30度位：后关节囊松（）侧副韧带断裂如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行侧副韧带松解，否则松解再多，也达不到松驰的要求,PCL的保留,PCL的功能后滚动后滚动减少撞击但目前保留PCL后，没有后滚动，但临床无影响后稳定假体在屈曲时有后滚动,股骨髁,若股骨髁后方有缺损，必须用定位线旋转截骨把柄与髁上轴线平行髁上轴线外髁突起、内髁凹

7、线的连线股骨髁后方的骨赘必须去掉，否则屈曲受影响，假体有撞击股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，否则后方会有骨水泥漏出,间隙,FLEX=EXT等同距均呈四方形,骨水泥假体加压,伸直位加压，若软组织平衡不好，形成加压不均，前紧后松屈曲60度位加压效果好,其他,加压包扎效果仅能维持4hr,4hr后无意义4hr包扎以后，活动锻炼,全膝关节置换术的并发症,并发症,伤口并发症血管神经损伤感染深静脉栓塞，肺栓塞脂肪栓塞活动受限,并发症,骨折关节脱位伸膝机制并发症假体松动聚乙烯磨损,伤口并发症,利用中央切口勿用内侧髌骨旁边切口尽量利用旧有切口如有多个旧切口应利用最外的一个,腓总神经麻痹,影响1%全膝关节置换外翻

8、及屈曲畸形危险较大预防性松解腓总神经无明显帮助早期诊断非常重要,血管损伤,腘血管可能在切除半月板、后交叉韧带或关节囊时被刺穿小心手术刀方向，维持骨膜下切割,感染,影响全膝关节置换预防方法包括抗生素、层流、术者呼吸排气系统、紫外线照射治疗假体感染：清创、取出假体、抗生素、翻修,脂肪栓塞,采用长柄假体，或采用髓内定位法危险较大减低髓内压：扩大髓腔入口吸管清取髓内物用带槽的导向杆,血栓栓塞,未采用保护措施白人发生深静脉血栓早期活动非常重要,活动受限,受病人的意志和承受疼痛的能力影响术后持续被动活动机效用仍有争议,骨折,1%全膝置换后出现股骨髁上骨折类风关，长期使用类固醇，锯骨时股骨前方陷入者危险较大,脱位,胫骨往后移位通常因韧带张力不均，屈曲时不稳而引起的伸膝机制撕裂,伸膝机制,髌骨不稳髌骨骨折假体破裂髌骨弹响症伸膝机制撕裂,髌骨不稳,股内侧肌失力，而外侧韧性过分紧张避免股、胫假体出现内旋和髌骨假体置于外