关节软骨损伤治疗选择ppt课件.ppt

1、关节软骨损伤治疗方法选择,广东省中医院二沙岛分院骨科许树柴陈伯健刘洪亮黄泽鑫,软骨损伤发生率,Curl报道31516例膝关节镜检查软骨损伤发生率高达63%，平均每位患者2.7处损伤。Aroen在另外一项993例膝关节镜手术的研究中发现软骨损伤的发生率66%。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460AroenA，LokenS，HeriS.Articularcartilagelesionsin993consecutivekneea

2、rthroscopies.AmJSportsMed,2004,32(1):211-215.,软骨正常结构,关节软骨属于透明软骨，表面光滑，蓝白色，有光泽，厚度约1-5mm。由软骨基质和镶嵌在软骨基质陷窝内的软骨细胞组成。,软骨正常结构,软骨细胞,软骨陷窝,细胞基质,同源细胞群,软骨囊,分为4层：切线层或浅表层、中间层或移行层深层或辐射层、钙化软骨层,软骨损伤,软骨损伤在全世界范围内都是非常棘手的问题，其处理比治疗骨感染难得多，而且一旦损伤，软骨将难以修复。软骨损伤常表现为关节疼痛、关节渗出、肿胀、活动受限、关节交锁、弹响等，单凭症状体征难以辨别软骨损伤。,软骨损伤诊断,X线片常难以发现，MRI

3、是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。MRIT2WI-fsMRI三维成像技术,软骨损伤分型,Recht标准：0级，正常关节软骨；I级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑；级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50；级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50以上，但未见完全脱落；级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变,RechtMP,KramerJ,MarcelisS,eta1.Abnormalitiesofarticularcartilageintheknee:analysisofav

4、ailableMRtechniquesRadiology，1993，187：473478,软骨损伤分型,（1）Outerbridge分级I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）；II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化；III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。（2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS）I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂；II度：损伤软骨厚度一半；III度：损伤软骨厚度的一半但未达到软骨下骨；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。,软骨损伤修复适应症,损伤面积：直径4mm，相应临床症状及体征。年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年

5、轻患者修复效果更好。关节稳定性：良好。下肢力线：良好。膝关节滑膜病变：不建议一期修复。,软骨损伤治疗方法,回顾性分析,Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98%。MontgomerySR,FosterBD,NgoSS,eta1TrendsinthesurgicaltreatmentofarticularcartilagedefectsofthekneeintheUnitedSt

6、ates.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013Jul30.,保守治疗,适用于：主要运用于关节软骨I-III度损伤，具有轻度关节症状患者。方法：1.改变活动方式，肌肉锻炼，减轻体重或理疗；2.非甾体类抗炎药物、氨基葡萄糖类和硫酸软骨素等软骨营养药物；3.局部注射：糖皮质激素、透明质酸钠。至少3-6周。,关节清理、软骨成形术（Arthroscopicwashoutanddebridement）,适用于：保守治疗无效，治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损（2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。Jackson等在临床上观察

7、到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45的患者经随访，疗效可维持3年以上。射频消融软骨成形术：光滑和修复关节软骨表面，阻止软骨的退行性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激。JacksonL，TahitiK，MontembauhA，eta1Celltherapyincartilagerepair：cellularandmolecularbasesJSocBiol，2008，202(4)：313-321,骨髓刺激技术-microfracture技术,适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨

8、质量要好。,骨髓刺激技术-microfracture技术,严格选择Microfracture技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460SteadmanJR，BriggsK

9、K，RodrigoJJ，etalOutcomesofmicrofracturefortraumaticchondraldefectsoftheknee:average11-yearfollowupJArthroscopy，2003，19:477484KnutsenG，EngebretsenL，LudvigsenTC，etalAutologouschondrocyteimplantationcomparedwithmicrofractureinthekneeArandomizedtrialJJBoneJointSurgAm，2004，86:455464,骨髓刺激技术-Nanofracture技术

10、,适应症：同microfracture技术,骨髓刺激技术-Nanofracture技术,AdvantagesforthePatient1.Bettercartilagefillandtissuequalitywithbetterpainrelief2.Functionalimprovementandgreaterdurability3.Reducedosteophyteformation(bonebumps):betterpainreliefandlongerlasting4.Fasterrecovery(thanMicrofracture)throughdecreasedtraumatoth

11、edefectsite,2020/7/3,二沙岛医院骨科,修复效果与缺点,骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefe

12、ct(4cm2)-6-12weeksprotectedweightbearingandCPMismandatory-,软骨移植技术-膜移植技术,1.Microfracture或nanofracture加膜移植技术；2.自体松质骨加膜移植技术；3.自体带骨膜髂骨移植技术；4.软骨细胞移植加膜技术（ACI）适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。,二沙岛医院骨科,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（Autologousosteochondralimplantation）,适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小

13、面积软骨缺损，直径（2-4cm2）；（2）软骨下骨深度最好不超过6mm；（3）年龄50岁。,2020/7/3,二沙岛医院骨科,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（Autologousosteochondralimplantation）,Gudas等研究发现，微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间；与微骨折相比，经自体骨软骨修复的运动员能更早的恢复运动训练（重返运动的比例分别为52%和93%）。Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告，发现86%-90%的病例术后结果优良。,软骨移植技术-异体骨软骨移植技术（Allograftosteochondralt

14、ransplatation）,适用于：1.大面积软骨缺损（2-10cm2），伴或不伴有软骨下骨缺损（骨缺损不应深于8mm）。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳，下肢力线不佳和半月板损伤。,软骨移植技术-异体骨软骨移植技术（Allograftosteochondraltransplatation）,同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%95%Gross研究自19722007年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别为9

15、5%、80%和65%，股骨侧10年生存率为85%，胫骨侧为80%。Ghazavi等报道126例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损，平均随访7.5年，成功率也达85%。AlexH,JosephA.OsteochondralallograftsinthetreatmentarticularcartilageinjuriesofthekneeJ.SportsMedArthroscRev,2007,15:126-132.GrossEA，AubinP，CheahKH，etalAfreshosteochondralallograftalternativeJJArthroplasty，2002，1:50

16、53GhazaviMT，PritzkerKP，DavisAM，etalFreshosteochondralallograftsforpost-traumaticosteochondraldefectsofthekneeJJBoneJointSurgBr，1997，6:10081013,CASES1女,56岁,先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放4CM长手术口，修补骨软骨缺损。,CASES1女,56岁,术后X片，修复关节面优良。.随访7月，功能良好.,Harvest,Implantation,异体软骨踝关节移植术,JBoneJointSuegAM.2007;89(Suppl3)

17、:15-28,Computedtomographyscansmadeaftereightmonthsoffollow-up,showinggoodosseointegrationofthefreshbipolarshellosteochondralallograft.,对异体骨软骨排斥的担忧？,软骨移植技术-组织工程技术,第一代ACI(autologouschondrocyteimplantation)技术第二代MACI(matrix-associatedautologouschondrocytesimplantion)技术、TEC技术第三代“一阶段”完成手术第四代三维打印，基因治疗，MSC干

18、细胞与组织工程技术,软骨移植技术-组织工程技术,理想临床适应症为1555岁大于2cm2软骨III、IV级损伤，关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛。,软骨移植技术-组织工程技术,种子细胞支架材料细胞因子,软骨移植技术-组织工程技术,KaplanMeier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者，成功率达到94。文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损，66%81.9%的患者达到优良的临床效果。MicheliIJ，BrowneJE，ErggeletC，eta1Autologouschondrocyteimplantationofthe

19、knee：muhicenterexperienceandminimum3-yearfollowupJClinJSportMed，2001，11(4)：223228.ZhengMH，WillersC，WoodDMatrix-inducedautologouschondrocytesimplantation(MACIs):biologicalandclinicalevaluationBasicscience，clinicalrepairandreconstructionofarticularcartilagedefects:currentstatusandprospectsJTissueEng，2

20、006，54:517528CherubinoP，GrassiFA，BulgheroniP，etalAutologouschondrocyteimplantationusingabilayercollagenmembrane:apreliminaryreportJJOrthopSurg，2003，11:1015,软骨置换技术-ArthrosurfaceHemiCAP技术,适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。,软骨置换技术-ArthrosurfaceHemiCAP技术,软骨置换技术-ArthrosurfaceHemiCAP技术,1.Allowsforpreservationofthejointandsurroundingbone允许保持周围的骨2.Patientsexperiencearapidreturntotheireverydayactivities患者快速返回日常