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文档简介

1、关节软骨损伤治疗方法选择,广东省中医院二沙岛分院骨科许树柴陈伯健刘洪亮黄泽鑫,软骨损伤发生率,Curl报道31516例膝关节镜检查软骨损伤发生率高达63%,平均每位患者2.7处损伤。Aroen在另外一项993例膝关节镜手术的研究中发现软骨损伤的发生率66%。CurlWW,KromeJ,GordonES,eta1Cartilageinjuries:areviewof31516kneearthroscopiesArthroscopy,1997,13(4)456-460AroenA,LokenS,HeriS.Articularcartilagelesionsin993consecutivekneea

2、rthroscopies.AmJSportsMed,2004,32(1):211-215.,软骨正常结构,关节软骨属于透明软骨,表面光滑,蓝白色,有光泽,厚度约1-5mm。由软骨基质和镶嵌在软骨基质陷窝内的软骨细胞组成。,软骨正常结构,软骨细胞,软骨陷窝,细胞基质,同源细胞群,软骨囊,分为4层:切线层或浅表层、中间层或移行层深层或辐射层、钙化软骨层,软骨损伤,软骨损伤在全世界范围内都是非常棘手的问题,其处理比治疗骨感染难得多,而且一旦损伤,软骨将难以修复。软骨损伤常表现为关节疼痛、关节渗出、肿胀、活动受限、关节交锁、弹响等,单凭症状体征难以辨别软骨损伤。,软骨损伤诊断,X线片常难以发现,MRI

3、是较为可靠的诊断软骨损伤的方法,关节镜是诊断软骨损伤的金标准。MRIT2WI-fsMRI三维成像技术,软骨损伤分型,Recht标准:0级,正常关节软骨;I级,软骨分层结构消失,软骨内出现局灶性高信号区,软骨表面光滑;级,软骨表面轮廓轻至中度不规则,软骨缺损深度未及全层厚度的50;级,软骨表面轮廓中至重度不规则,软骨缺损深度达全层厚度的50以上,但未见完全脱落;级,软骨全层缺损、剥脱,软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变,RechtMP,KramerJ,MarcelisS,eta1.Abnormalitiesofarticularcartilageintheknee:analysisofav

4、ailableMRtechniquesRadiology,1993,187:473478,软骨损伤分型,(1)Outerbridge分级I度:表面轻度的水泡(软化和肿胀);II度:直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化;III度:损伤直径大于1cm深溃疡,无软骨下骨暴露;IV度:全厚撕裂合并软骨下骨暴露。(2)国际软骨修复协会软骨损伤分级系统(ICRS)I度:表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂;II度:损伤软骨厚度一半;III度:损伤软骨厚度的一半但未达到软骨下骨;IV度:全厚撕裂合并软骨下骨暴露。,软骨损伤修复适应症,损伤面积:直径4mm,相应临床症状及体征。年龄:年龄并非软骨修复的绝对指征,年

5、轻患者修复效果更好。关节稳定性:良好。下肢力线:良好。膝关节滑膜病变:不建议一期修复。,软骨损伤治疗方法,回顾性分析,Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植(ACI)的软骨损伤患者163448例进行研究发现,其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98%。MontgomerySR,FosterBD,NgoSS,eta1TrendsinthesurgicaltreatmentofarticularcartilagedefectsofthekneeintheUnitedSt

6、ates.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013Jul30.,保守治疗,适用于:主要运用于关节软骨I-III度损伤,具有轻度关节症状患者。方法:1.改变活动方式,肌肉锻炼,减轻体重或理疗;2.非甾体类抗炎药物、氨基葡萄糖类和硫酸软骨素等软骨营养药物;3.局部注射:糖皮质激素、透明质酸钠。至少3-6周。,关节清理、软骨成形术(Arthroscopicwashoutanddebridement),适用于:保守治疗无效,治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损(2-4cm2)、症状较轻,不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。Jackson等在临床上观察

7、到一些患者行诊断性关节镜后,膝关节的症状有所减轻。其中45的患者经随访,疗效可维持3年以上。射频消融软骨成形术:光滑和修复关节软骨表面,阻止软骨的退行性变;减少胶原和蛋白多糖碎片的释放,从而减轻对滑膜的刺激。JacksonL,TahitiK,MontembauhA,eta1Celltherapyincartilagerepair:cellularandmolecularbasesJSocBiol,2008,202(4):313-321,骨髓刺激技术-microfracture技术,适用于:局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损(0.5-2cm2)或大面积损伤但功能要求低,损伤区边缘软骨

8、质量要好。,骨髓刺激技术-microfracture技术,严格选择Microfracture技术修复的手术适应症,平均70%-95%的患者能提高膝关节功能,尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗,3年随访结果显示75%患者疼痛改善。但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。CurlWW,KromeJ,GordonES,eta1Cartilageinjuries:areviewof31516kneearthroscopiesArthroscopy,1997,13(4)456-460SteadmanJR,BriggsK

9、K,RodrigoJJ,etalOutcomesofmicrofracturefortraumaticchondraldefectsoftheknee:average11-yearfollowupJArthroscopy,2003,19:477484KnutsenG,EngebretsenL,LudvigsenTC,etalAutologouschondrocyteimplantationcomparedwithmicrofractureinthekneeArandomizedtrialJJBoneJointSurgAm,2004,86:455464,骨髓刺激技术-Nanofracture技术

10、,适应症:同microfracture技术,骨髓刺激技术-Nanofracture技术,AdvantagesforthePatient1.Bettercartilagefillandtissuequalitywithbetterpainrelief2.Functionalimprovementandgreaterdurability3.Reducedosteophyteformation(bonebumps):betterpainreliefandlongerlasting4.Fasterrecovery(thanMicrofracture)throughdecreasedtraumatoth

11、edefectsite,2020/7/3,二沙岛医院骨科,修复效果与缺点,骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨,无论在结构上,还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解,长期效果差,只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefe

12、ct(4cm2)-6-12weeksprotectedweightbearingandCPMismandatory-,软骨移植技术-膜移植技术,1.Microfracture或nanofracture加膜移植技术;2.自体松质骨加膜移植技术;3.自体带骨膜髂骨移植技术;4.软骨细胞移植加膜技术(ACI)适用于:(1)直径大于2.5cm的巨大软骨损伤;(2)髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。,二沙岛医院骨科,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术(Autologousosteochondralimplantation),适用于:(1)单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小

13、面积软骨缺损,直径(2-4cm2);(2)软骨下骨深度最好不超过6mm;(3)年龄50岁。,2020/7/3,二沙岛医院骨科,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术(Autologousosteochondralimplantation),Gudas等研究发现,微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间;与微骨折相比,经自体骨软骨修复的运动员能更早的恢复运动训练(重返运动的比例分别为52%和93%)。Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告,发现86%-90%的病例术后结果优良。,软骨移植技术-异体骨软骨移植技术(Allograftosteochondralt

14、ransplatation),适用于:1.大面积软骨缺损(2-10cm2),伴或不伴有软骨下骨缺损(骨缺损不应深于8mm)。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳,下肢力线不佳和半月板损伤。,软骨移植技术-异体骨软骨移植技术(Allograftosteochondraltransplatation),同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%95%Gross研究自19722007年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别为9

15、5%、80%和65%,股骨侧10年生存率为85%,胫骨侧为80%。Ghazavi等报道126例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损,平均随访7.5年,成功率也达85%。AlexH,JosephA.OsteochondralallograftsinthetreatmentarticularcartilageinjuriesofthekneeJ.SportsMedArthroscRev,2007,15:126-132.GrossEA,AubinP,CheahKH,etalAfreshosteochondralallograftalternativeJJArthroplasty,2002,1:50

16、53GhazaviMT,PritzkerKP,DavisAM,etalFreshosteochondralallograftsforpost-traumaticosteochondraldefectsofthekneeJJBoneJointSurgBr,1997,6:10081013,CASES1女,56岁,先做关节镜手术,确认适应症及处理关节内病变;再做小开放4CM长手术口,修补骨软骨缺损。,CASES1女,56岁,术后X片,修复关节面优良。.随访7月,功能良好.,Harvest,Implantation,异体软骨踝关节移植术,JBoneJointSuegAM.2007;89(Suppl3)

17、:15-28,Computedtomographyscansmadeaftereightmonthsoffollow-up,showinggoodosseointegrationofthefreshbipolarshellosteochondralallograft.,对异体骨软骨排斥的担忧?,软骨移植技术-组织工程技术,第一代ACI(autologouschondrocyteimplantation)技术第二代MACI(matrix-associatedautologouschondrocytesimplantion)技术、TEC技术第三代“一阶段”完成手术第四代三维打印,基因治疗,MSC干

18、细胞与组织工程技术,软骨移植技术-组织工程技术,理想临床适应症为1555岁大于2cm2软骨III、IV级损伤,关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛。,软骨移植技术-组织工程技术,种子细胞支架材料细胞因子,软骨移植技术-组织工程技术,KaplanMeier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者,成功率达到94。文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损,66%81.9%的患者达到优良的临床效果。MicheliIJ,BrowneJE,ErggeletC,eta1Autologouschondrocyteimplantationofthe

19、knee:muhicenterexperienceandminimum3-yearfollowupJClinJSportMed,2001,11(4):223228.ZhengMH,WillersC,WoodDMatrix-inducedautologouschondrocytesimplantation(MACIs):biologicalandclinicalevaluationBasicscience,clinicalrepairandreconstructionofarticularcartilagedefects:currentstatusandprospectsJTissueEng,2

20、006,54:517528CherubinoP,GrassiFA,BulgheroniP,etalAutologouschondrocyteimplantationusingabilayercollagenmembrane:apreliminaryreportJJOrthopSurg,2003,11:1015,软骨置换技术-ArthrosurfaceHemiCAP技术,适用于:既往手术失败,需快速恢复工作能力,关节要求较高的患者。,软骨置换技术-ArthrosurfaceHemiCAP技术,软骨置换技术-ArthrosurfaceHemiCAP技术,1.Allowsforpreservationofthejointandsurroundingbone允许保持周围的骨2.Patientsexperiencearapidreturntotheireverydayactivities患者快速返回日常

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