西药综合 第十章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，概念，冠状动脉心脏病，简称冠心病或缺血性心脏病：心肌缺血，缺氧性冠状动脉粥样硬化斑块引起的狭窄，梗阻(机械因素)，冠状动脉痉挛(功能因素)，内科(第2版)，心肌缺血的三种机制，泡沫细胞，脂质条纹，中期损伤，动脉粥样硬化，纤维斑块，复杂病变破裂，动脉粥样硬化的进展，从青少年，从30岁到40岁，主要是脂肪堆积，平滑肌细胞和胶原增生，栓塞出血，内皮功能障碍，由pepine，CJ，Amjcard修饰。动脉粥样硬化性血栓形成是一个具有共同病理基础的渐进过程，即正常、脂肪条纹、纤维斑块、动脉粥样硬化斑块、斑块破裂/裂隙和血栓形成、心肌梗死、缺血性卒中/短暂性脑缺血、严重下肢缺血、

2、临床无症状、心血管死亡、衰老、稳定型心绞痛的间歇性跛行。短暂性脑缺血发作、缺血性肾病、缺血性肠病、冠心病分类、无症状心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据。心绞痛：表现出心绞痛的典型特征。心肌梗塞：由冠状动脉闭塞引起的心肌坏死。缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化和心脏增大。主要表现为心力衰竭和心源性猝死：以上五种类型的心源性猝死由于心肌缺血的电生理障碍可以并存，冠心病的危险因素主要有年龄(40岁)、性别(男性)、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖的次要危险因素、体力活动少以及西方饮食的遗传因素；a型人格具有血管通透性因子，如缺氧和维生素c缺乏、内科(第2版)、动脉粥样硬化性疾病的病理

3、模型、中风、心绞痛、心肌梗死、外周动脉疾病、循环等。2001；104:365-372；能量医学，1999年；3403360115-126，急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛(ACS)，无ST段抬高型心肌梗死的nst化学家，STEMI抬高型心肌梗死的病理基础，不稳定动脉粥样硬化斑块，慢性心肌缺血综合征，隐匿性冠心病，稳定型心绞痛，缺血性心肌病的病理基础，需氧量增加，临床类型，NSTE-ACS，1。稳定型心绞痛，也称为劳力型心绞痛，是在严重冠状动脉狭窄的基础上，心肌负荷增加引起的急性和暂时性缺血缺氧的临床综合征。()主要临床表现为阵发性胸痛，由体力劳动或情绪激动引起；自然：经常压抑、厌倦或压抑，偶尔

4、害怕死亡；时间：大多为35分钟，很少超过半小时；缓解：可在停止最初引起症状的活动后缓解；硝酸甘油和其他硝基酯的舌下给药也可以在几分钟内缓解。(2)辅助心电检查心电：约有一半患者处于正常范围内。心绞痛时的心电图：可能会出现暂时性心肌缺血引起的ST段偏移。常见的ST段压低(0.1毫伏)在缓解后恢复。3.超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像和冠状动脉造影可进一步确诊。冠状动脉造影是一种侵入性方法，是诊断冠心病的金标准。稳定型心绞痛发作时，心电图、V4、V5、V6和aVF导联的ST段水平下移0.1毫伏。(3)治疗，1。发作期间的治疗(1)发作期间立即休息。(2)药物治疗：速效硝酸甘

5、油：0。25-0。舌下含服5 mg，12分钟后开始起效，约半小时后消失。反应迟缓或完全无效表明患者没有患冠心病或患有更严重的冠心病。硝酸异山梨酯：510毫克，舌下含服，25分钟有效，维持23小时。硝基酯的不良反应包括头痛、潮红、心率反射增加和低血压。首次使用硝酸甘油时，应注意直立性低血压的可能性。缓解期治疗(1)调整生活方式，避免各种诱因(2)阿司匹林75毫克是缓解期抗血小板药物的首选，只要无禁忌症，所有患者都应服用。替代品是氯吡格雷。所有冠心病患者都应该服用他汀类药物，不管他们的血脂水平如何。受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔要求静息心率降至55-60次/分钟ACEI或卡托普利和依那普利，适用于高

6、血压、糖尿病和心力衰竭患者。注意：每天应给予足够的停药间隔时间，以减少耐药性的发生。钙通道阻滞剂、硝苯地平和氨氯地平的长效制剂适用于高血压患者；地尔硫卓和维拉帕米适用于房颤或房扑患者。其他：药物及特点：曲美他嗪(2060mg，tid)能提高氧的利用效率，治疗心肌缺血；尼可地尔(2mg，tid)是一种钾通道开放剂，具有与硝酸酯类制剂相似的药理特性，更适合于微循环障碍的女性冠心病患者。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗，药物治疗，经皮冠状动脉介入(PCI)冠状动脉旁路移植术，2。急性冠状动脉综合征，急性冠状动脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：(1)不稳定型心绞痛(UA)

7、和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)UA/NSTEMI。它是一组由动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起的临床症状，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛和远端血管栓塞。临床表现普遍获得性心绞痛/NSTEMI病患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，后者通常更严重，持续时间更长，可达几十分钟甚至更长，并且在休息时也可出现胸痛。定期休息或舌下给药硝酸甘油只能暂时或甚至完全缓解症状。辅助检查(1)大多数心绞痛患者有短暂的心电图改变。一般来说，随着心绞痛的缓解，上述心电图的动态变化可以完全或部分消失。如果心电图的变化持续超过12小时，则表明有NSTEMI的可能。(2)心肌酶谱明显升高！在NSTEMI，

8、心肌酶明显升高，而在普遍获得性肺炎中，心肌酶不升高或仅略有升高。肌钙蛋白T和I升高，灵敏可靠。CK和CK甲基溴增加。典型心绞痛的诊断有心电图改变和心肌损伤标志物的不典型患者，诊断不明确，病情稳定，可通过应激性心电图或核素心肌灌注显像和冠状动脉造影进一步诊断。4。治疗，治疗原则：普遍获得性/NSTEMI病是一种严重且具有潜在危险的疾病，其治疗目的是立即缓解缺血并防止严重的不良后果(即死亡或心肌梗塞或再梗塞)。治疗内容：根据危险分层分为抗缺血治疗、抗血栓治疗和侵入性治疗。一般治疗：卧床休息、镇静和吸氧。药物治疗：(1)抗心肌缺血药物硝酸甘油lol(首先静脉注射，然后口服，静止时心率5060次/分钟

9、)horizon (2)抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷(先300毫克，然后尽快75毫克)(3)调脂治疗他汀类药物，24小时内开始使用(LDL-C目标值为70毫克(4)ACEI或ARB24在24小时内口服给药。(5)抗凝治疗常规应用于中度和高度危险的UA/NSTEMI患者，(5)抗凝治疗常规应用于中度和高度危险的UA/NSTEMI患者，包括：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定，以及普通肝素：用法：静脉注射80IU/kg后，以1518IU/(kgh)的速率静脉输注。静脉注射肝素25天为宜，然后皮下注射肝素50007500IU，bid，再治疗12天即可。药物监测：1。监控激活的部分凝血酶时间

10、(APTT)并调整肝素的剂量，通常保持APTT在4570秒。2.监测血小板。用药注意事项：逐步停用肝素，否则可能出现缺血症状反弹。低分子量肝素常用的药物包括依诺肝素、达帕林和纳曲酯。与普通肝素相比，它的优点：疗效：抗甲因子和甲因子活性更强。在减少心脏事件的发生方面具有更好或同等的疗效。应用：剂量可根据体重和肾功能调整，无需实验室监测。皮下应用使其使用更加方便。磺达肝癸钠：机理：因子a的选择性间接抑制剂；优点：它不仅能有效减少心血管事件，还能大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。用法：皮下注射2.5毫克，qd比伐卢定：机制：直接和特异性抑制因子a活性。能防止接触性血栓形成；作用特点：可逆且

11、短暂，出血事件的发生率降低。(2)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，主要是由于冠状动脉疾病引起的冠状动脉供血的急性减少或中断，导致相应心肌的严重而持久的急性缺血。通常，基于不稳定冠状动脉斑块破裂和侵蚀的继发性血栓形成导致冠状动脉的持续和完全闭塞。1.临床表现与梗死的大小和部位密切相关(1)先兆：新心绞痛或原心绞痛加重最为突出；(2)疼痛：第一个症状，如清晨，无诱因，安静时间，剧烈疼痛，时间长，和死亡的感觉。(3)全身症状：发热38，白细胞升高，红细胞沉降速度加快。(4)胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀。(5)心律失常：最常见于24小时内，室性心律失常(。(7)心力衰竭，

12、急性左心衰竭，广泛心肌坏死的发生率为40%，2。辅助检查(1)心电图：ST段抬高为弓背、宽深Q波(病理性Q波)和T波倒置。(2)超声心动图：(3)心肌酶谱：肌红蛋白(cTnI)或T(cTnT)明显升高，并有动态演变。3.诊断对于突然出现严重心律失常、休克、心力衰竭、胸闷或胸痛的老年患者，应考虑这种疾病的可能性。最好先根据急性心肌梗塞来处理！在短时间内进行心电图检查、血清心肌酶谱测定和动态观察，以确诊。心前区疼痛、病史、体格检查和系列心电图、急性冠状动脉综合征、持续性ST段抬高、无ST段抬高、NSTEMI、UA、TnT未升高、STEMI、TNT升高、TNT升高。到达医院后30分钟内开始溶栓或90

13、分钟内开始介入治疗。及时治疗严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。(1)一般治疗休息：急性期前12小时卧床休息；如果没有并发症，应鼓励患者在24小时内卧床进行体育活动；如果没有低血压，你可以在第三天走进病房；保持环境安静，缓解焦虑。监测吸氧缓解疼痛：静脉注射吗啡24毫克，必要时510分钟后重复，可缓解患者交感神经兴奋过度和濒死感。(2)注意硝酸盐类药物！下壁心肌梗塞、右心室心肌梗塞或明显低血压(收缩压低于90毫微克)的患者不适合使用。(3)受体阻滞剂，(4)抗血小板治疗，(5)抗凝治疗，(6) ACEI/ARB，(7)他汀类药物，以及(8)心肌再灌注治疗的时机：应在发病后36小时(最多1

14、2小时)内进行，以便闭塞的冠状动脉可以再通，心肌可以再灌注。治疗方法：经皮冠状动脉介入治疗：好的！溶栓治疗：无条件进行介入治疗。如果没有禁忌症，这种方法应立即实施(在接受患者后30分钟内)。急诊冠状动脉旁路移植术：如果介入治疗失败或溶栓治疗无效，急诊冠状动脉旁路移植术应在68小时内完成，但死亡率明显高于择期冠状动脉旁路移植术。溶栓药物的应用：尿激酶(英国):30分钟内静脉注射150万200万U；链激酶或重组链激酶：静脉注射150万单位，60分钟内完成。重组组织纤溶酶原激活剂：机制：血栓部位纤溶酶原的选择性激活；药物：替尼普酶、阿替普酶和利替普酶。方法：90分钟内静脉注射100毫克。先静脉注射15毫克，然后在30分钟内静脉注射50毫克，然后在60分钟内静脉注射35毫克。替尼普酶、阿替普酶和莱特普酶优于尿激酶和链激酶！溶栓药物禁忌症：过去曾发生出血性卒中，6个月内发生缺血性卒中或脑血管事件；最近(24周)，有活动性内脏出血，如消化道溃疡；严重且不受控制的高血压(180/110 mmHg)；近期的大手术(3周)。急性心肌梗死治疗流程图，3。用药注意事项和患者教育，预防冠心病在正常人群中是一级预防；冠心病患者还应该预防再梗死和其他心血管事件，这被称为二级预防。(1)冠心病的一级预防。生活方式干预2。LDL-C血脂异常的干