内分泌学课件模板-005(共10)

1、内分泌学课件模板-5,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,醛固酮增多症（Hyperaldosteronism)分为原发性与继发性两大类。原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增后，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张系统。继发性醛固醇增多症的病因在肾上腺外，多因有效血容量降低，肾血流量减少等原因肾素血管紧张素醛固酮系统功能亢进。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)

2、：,过多的血管紧张素兴奋肾上腺皮质球状带，于是醛固酮分泌过多。本文仅叙述原发性醛固酮增多症。本病多见于成人，女性较男性多见，约占高血压病人的0.42.0%。【病因】一、肾上腺皮质醛固酮瘤约占8090%。又称Conn综合征，多为单侧。肿瘤外腺体多呈萎缩状态。二、肾上腺皮质醛固酮癌少见，多有包膜外的肿瘤细胞浸润，癌肿经常除分泌醛固酮外，还分泌大量其他类固醇激素，临床表现多呈混合型症群。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,三、肾上腺皮质增生约占1040，均为双侧性，又称特发性醛固酮增多症，病因不

3、明，可能肾上腺外因素所致。严重者呈结节样增生，不伴包膜。多见于儿童。【病理生理及临床表现】一、高血压与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关，虽然经常随病程延长而逐渐升高，一般在22.6-28.0/13.3-17.3kpa(170-210/100-130mmHg)之间，但很少呈恶性高血压表现。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,二、钠潴留血钠增高。血容量增加。但是在钠潴留和血容量增加达到一定程度后，引起体内排钠系统的活动，虽然醛固酮的分泌物多，但不再呈现钠正平衡，即“逸脱“

4、现象。三、钾的丢失无曲小管中钠钾交换，钾大量由肾排出，机体缺钾，血钾降低。可以因以噻嗪类利尿剂降血压而加重。临床主要表现为肌肉方面，可以从肌力减退到典型的周期性麻痹，多劳累后休息时发作，下肢明显。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,严重时有四肢麻痹和呼吸吞咽困难，麻痹可持续数小时到数日或更久麻痹与血钾降低程度有关，更与细胞膜两侧钾离子浓度比的变化有关，即有时血钾无明显降低也可以出现肌肉麻痹。心脏方面，心电图可以出现QT时间延长、T波增宽、减低或倒置，U波显著。可以出现早搏或心动过速，严重时

5、可能出现室速。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,肾脏方面长期严重缺钠，可以引起肾小管空泡样变性，肾脏浓缩功能障碍，呈现多尿，以夜间增多为明显，尿比重和渗透压低，口渴多饮。四、酸硷平衡紊乱细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子贮留于细胞内，使PH下降，细胞外液氢离子相对减少，呈现硷中毒。在明显硷中毒时，游离钙减少，引起肢端麻木，手足搐搦，补钾时提高了神经肌肉应激能，使抽搐加重，此时应同时补钙。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（Prim

6、aryAldosteronism)：,五、其他可以因长期缺钾，引起生长发育障碍，可以伴有低镁血症，这也诱发或珈重手足搐搦，严重时糖耐量减退。有心衰时可伴有下肢浮肿。【实验室及其他检查】一、一般检查持续性或间歇性低钾血症，血钠在正常范围上界或稍高，血PH轻度升高，尿PH中性或偏硷。尿钾增多，经常超过25mmol/24h，（胃肠道丢失钾所致低钾血症者，尿钾均低于15mmol/24h）肾脏浓缩功能减退，夜尿多大于750ml。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,唾液Na+/K+比率小于1，如小于0

7、.4则有醛固酮增多症的诊断意义（正常人唾液Na+/K+比率大于1）。二、特殊检查（一）肾素血管紧张素基础值测定及负荷试验首先在清晨安静平卧4小时后采血，测定基础值，本病肾素活性和血管紧张素水平均明显低于正常范围。然后病人立位4小时，并肌肉注射速尿20mg，测血肾素活性和血管紧张素水平，在正常人两者均显著升高，本病患者，两者均无显著升高。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,（二）血浆醛固酮基础值测定及负荷试验清晨起床前采血测醛固酮浓度基础值（正常值28138pmol/L)(1-5mg/dl)

8、，本病明显升高，然后立位2小时采血测负荷后醛固酮浓度（正常值138415pmol/L)(515mg/dl)本病仍接近基础值，无明显升高。（三）安体舒通试验安体舒通可抑制醛固酮对远曲肾小管钠重吸收的促进作用。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,故每日服药320400mg，分4次口服，持续23周，血压和血钾均应恢复或接近正常，否则为肾脏本身疾病所致低血钠及高血压症，安体舒通对此不起作用。（四）钠、钾平衡试验低钠，高钠负荷试验，测定尿排出钠，钾量。钾代谢呈负平衡，钠代谢呈正平衡。由于手续繁琐，摄

9、入量难于准确控制，故已很少进行。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,三、定位检查可选择不同的影像学检查，包括磁共振、CT扫描、选择性肾上腺血管造影、B型超声波等。以及下腔静脉分段采血测定醛固酮，以确定肿瘤的部位。【诊断及鉴别论断】根据临床表现和特殊实验室检查，原发性醛固酮增多症的诊断并不困难。主要应与继发性醛固酮增多症相鉴别，包括肾血管狭窄性高血压，恶性高血压，肾性高血压等。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAld

10、osteronism)：,这些继发性醛固酮增多症血浆肾素活性及血管紧张素均明显升高，鉴别并不困难。【治疗】一、一般治疗纠正低血钾症，可以根据血钾测定和心电负监测。适当的补充氯化钾，避免使用促进排钾的药物。如双氢克塞等。二、手术治疗对肾上腺腺瘤和腺癌手术切除为道选治疗。在手术前应服用安体舒通，纠正高血压、低血钾，以保证手术顺利和安全。,内分泌学：原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism),原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism)：,三、对不能手术的病人和两则肾上腺皮质增生患者可以长期服用安体舒通，创造条件，争取进一步治疗的机会。（童光焕）。,内分泌学：慢

11、性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现种种皮质激素不足的表现，称肾上腺皮质功能减退症。可分原发性及继发性。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，比较少见；继发性可见下丘脑垂体功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。【病因】一、肾上腺结核只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcor

12、ticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,多伴有肺、骨或其他部位结核灶。在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结核病被控制而逐渐减少。二、自身免疫紊乱特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前最多见的原因，血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体。主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内。本病多伴有其他自身免疫紊乱疾病。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrena

13、lcorticalInsufficiency)：,如多发性内分泌腺体功能不全综合征（Schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等。三、其他恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,也可见

14、于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。【临床表现】一、发病缓慢可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。二、色素沉着皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾

15、上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象。三、乏力乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。四、胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘。多喜高钠饮食。经常伴有消瘦。消化

16、道症状多见于病程久，病情严重者。五、心血管症状由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,心脏较小，心率减慢，心音低钝。六、低血糖表现由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低，但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显。仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病对胰岛素特别

17、敏感，即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反应。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,七、精神症状精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。八。肾上腺危象病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。九、其他对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcor

18、ticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱等。十、原发病表现如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状。【实验室及其他检查】一、一般检查血像检查有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。血糖偏低，约13病例低于正常范围。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcortical

19、Insufficiency)：,葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖，心电图低电压和T波低平或倒置，QT时间可延长。X线检查，可见心影缩小，呈垂直位。二、特殊检查（一）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）和17酮皮质类固醇（17KS）排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。（二）血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,（三）ACTH兴奋试验此试验为检查肾上腺皮质的

20、功能贮备。可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。简化法：于晨8时采血测定血浆皮质醇基础浓度，并立即肌肉注射或静脉注射ACTH25mg（个别病人有对ACTH发生立即型过敏反应的可能，且有致死病例报告，必须注意），30分钟和60分钟后复查血浆皮质醇浓度，正常人注射ACTH后皮质醇浓度升高2.5倍以上，本病则无明显升高。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,静脉

21、滴注法；第12天连续2次测定24小时尿17羟皮质类固醇含量作为基础值，第34天或37天每天以ACTH25mg加入5葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，持续8小时，在静脉滴注的最后两天复测24小时尿17羟皮质类固醇含量，正常人升高12倍，本病则无明显升高，继发性慢性肾上腺皮质功能减退症则呈正常反应或稍延迟。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,三、血浆ACTH基础值测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超过55pmol/

22、L(250pg/ml)，常介于88440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值1.111pmol/L即550pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。四、病因检查结核性者在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他组织和器官的结核病灶。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低

23、下。转移性肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶。【诊断及鉴别诊断】临床表现有皮肤和粘膜广泛的色素沉着，乏力、消化系统和精神系统等症状时应考虑本病。确诊主要依靠对肾上腺皮质激素测定，兴奋试验和病因检查。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,本病需要与其他色素沉着性疾病相鉴别。如黑变病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多发性结肠息肉、多发性神经纤维瘤，肝硬化，异位ACTH分泌症候群，药物（重金属类如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉着。对于急症患者有下列情况时应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重的循环虚脱，脱水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、难以解释的呕吐、体检时发现色素沉着、白癜、体毛稀少、原有体质衰弱，慢性消耗现象者应考虑肾上危象。,内分泌学：慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency),慢性肾上腺皮质功能减退症（ChronicAdrenalcorticalInsufficiency)：,可以给予含糖盐水和糖皮质激素，待病情好转后再作检查。【预后】决定于病因，伴发疾病和治疗。结