高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识

1、中国专家对高尿酸血症和痛风治疗的共识，中华医学会内分泌分会，共识要点，目前，高尿酸血症(HUA)在中国非常普遍，年轻，男性高于女性，沿海高于内陆。HUA是许多心血管危险因素和相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件和死亡、慢性肾病等)的独立危险因素。)。建议在治疗前对华进行分类和诊断，以便于治疗药物的选择。生活方式的引导和避免诱发HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风是与痛风直接相关的疾病，SUA应严格控制在360毫升/升以下，最好控制在300毫升/升以下，并长期维持。对于无症状的HUA，也应积极分层治疗。20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率逐

2、年上升，特别是在经济发达的城市和沿海地区，高尿酸血症的患病率为5#.5%，接近西方发达国家的水平。HUA与痛风密切相关，是代谢性疾病(糖尿病、代谢综合征、高脂血症等)的独立危险因素。)、慢性肾病、心血管疾病和中风。1.HUA的流行病学调查显示，HUA的患病率呈逐年上升趋势，其中男性高于女性，且存在一定的地区差异。更重要的是，华佗患者越来越年轻。1998年上海市华患病率为10.1%。2003年南京市华患病率为13.3%。2004年广州市艾滋病患病率高达21.8%。山东省2009年HUA患病率为16.7%，明显高于2004年同一地区，且随年龄增长而增加。2010年，江苏省农村地区HUA患病率达到1

3、2.2%。同一时期，黑龙江和内蒙古的华患病率为13.7%，男性高达21%。2006年，宁波市男女HUA发病年龄为43岁。6-12。9岁55岁。7-12。4年，分别比上海1998年提前15年和10年。HUA与代谢综合征(MS)、2型糖尿病、T2DM (T2DM)、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。当SUA为600毫升/升时，代谢综合征的发生率分别为18.9%、36%、40.8%、59.7%、62%和70.7%，呈显著正相关。SUA水平与胰岛素抵抗显著相关，与体重指数、腰围、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇呈正相关(LDL-C)，与高密度脂蛋白胆

4、固醇呈负相关(HDL-C)。HUA是T2DM发生和发展的独立风险因素，T2DM风险随着SUA水平的提高而增加。普通人群中SUA水平每增加60毫升/升，新增糖尿病风险就增加17%。SUA是高血压的独立危险因素，尿酸与肾动脉高血压有关，尤其是那些使用利尿剂的人。SUA水平每增加60毫升/升，高血压的相对风险就会增加13%。HUA的危害，SUA可以预测心血管和全因死亡，是预测心血管事件的独立危险因素。荟萃分析显示，在校正年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症后，冠心病患者的总风险为1.09，冠心病死亡风险为1.16。与正常的SUA相比，SUA每增加60毫升，冠心病死亡的风险就增加12%。HU

5、A是心力衰竭和缺血性卒中发生和死亡的独立危险因素。降低SUA可显著改善扩张型心肌病患者的冠状动脉血流和左心室功能，降低高血压肾病患者的心血管和全因死亡风险。HUA的危害，SUA水平的升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，并增加肾功能衰竭的风险。肾功能不全是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着SUA病的增加，慢性肾脏病(CKD)和糖尿病肾病的患病率显著增加，而存活率显著下降。此外，SUA也是急性和慢性肾衰竭以及预后不良的有力预测因子。而肾功能不全和表皮生长因子60毫升/分钟/1.73平方米增加了风险在日本，对于慢性肾脏病3级或以上的患者，常规治疗计划建议使用降尿酸疗法来延缓慢性肾脏

6、病的进展并预防心血管事件。HUA是痛风最重要的生化基础和最直接的病因。随着SUA水平的提高，痛风的患病率逐渐增加，但多数HUA并未发展为痛风，痛风仅在尿酸盐晶体沉积于机体组织并造成损害时出现。少数急性期患者的SUA水平也可在正常范围内，不能等同于痛风。仅基于SUA水平既不能确定痛风的诊断也不能排除该诊断。在为期3年的临床观察中，SUA水平越高，一年后痛风复发率越高，表明尿酸360毫升/升与痛风发作显著相关。控制SUA在300毫升/升以下更有利于色氨酸的溶解。第二，HUA的诊断标准，HUA的定义：在正常的嘌呤饮食下，在不同的日子空腹两次的SUA水平，男性为420毫升/升，女性为360毫升/升。低

7、嘌呤饮食5天后，取24小时尿检测尿酸水平。根据/SUA水平和尿酸排泄量，可分为以下三种类型：(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄量0.51毫克千克小时-1，尿酸清除率6.2毫升/分钟；(3)混合型：尿酸排泄量0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min(注：尿酸清除率(Cua)=尿酸考虑肾功能对尿酸排泄量的影响，通过肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比率将HUA分类如下：10%为高尿酸血症，5%为尿酸排泄不良，5%为混合型。临床研究结果表明，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。(HUA的筛查和预防。HUA的高危人群包括：老年人、男性、肥胖、一级亲属痛风史、冥想生活方式等。对

8、于高危人群，建议定期进行筛查，以发现SUA并及早发现HUA。(1)饮食因素：高嘌呤食物，如肉类、海鲜、动物内脏、浓汤等。而饮酒(尤其是啤酒)可以提高SUA的水平。(二)疾病因素：HUA与心血管疾病和代谢疾病相关，相互作用，相互影响。因此，我们应重视这些患者中SUA的检测，及早发现HUA。(3)在治疗伴随疾病时，避免长期使用可能导致尿酸升高的药物：建议权衡利弊后，去除可能导致尿酸升高的药物，如噻嗪类和环利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需要利尿剂且患有HUA的患者，避免使用噻嗪类利尿剂。然而，作为心血管疾病的预防和治疗措施，不建议停止使用低剂量阿司匹林(325毫克/天)。四。HUA患者SUA的

9、控制目标和干预治疗切点。控制目标：SUA420mol毫升/升(男性)，360毫升/升(女性)。对于有心血管危险因素和心血管疾病的HUA患者，应同时给予生活指导和降尿酸药物治疗，使SUA长期控制在360毫升/升。对于痛风患者，SUA应长期控制在300毫升/升以下，以防复发。对于无心血管危险因素或心血管疾病的HUA患者，建议给予相应的干预方案。5.治疗HUA，综合治疗积极治疗与SUA升高相关的代谢和心血管危险因素。痛风的治疗途径。1.生活方式的改变包括：健康饮食，限制酒精和烟草，坚持锻炼和控制体重。改变生活方式也有利于管理伴随疾病(如冠心病、肥胖症、多发性硬化症、糖尿病、高脂血症和高血压)。积极开

10、展患者医学教育，提高患者疾病防治意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示，饮食疗法可以减少约10%的SUA58或减少7090毫升/升的SUA.1.健康饮食：痛风、HUA、代谢和心血管危险因素人群及中老年人应主要吃低嘌呤食物。建议见表1。2多喝水，戒烟，限制饮酒：每天的饮水量应该保证每天的尿量超过1500毫升，最好超过2000毫升。同时，戒烟，禁止啤酒和白葡萄酒，适量的红酒被提倡。坚持锻炼和控制体重：锻炼方式肥胖的人应该减肥，这样体重才能控制在正常范围内。一般治疗，2。尿液的适当碱化当尿液的酸碱度低于6.0时，有必要对尿液进行碱化。尿液pH6.26.9有利于尿酸盐晶体的溶解和尿液的排泄，但尿液pH7.

11、0易形成草酸钙和其他结石。因此，在碱化尿液的过程中应检测尿液的酸碱度。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。(2)积极治疗与SUA增加相关的危险因素，积极控制肥胖、代谢综合征、T2DM病、高血压、高脂血症、冠心病或中风、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦和氨氯地平在降低血糖、血脂和血压的同时，对降低尿酸有不同的作用，建议优先考虑。(3)痛风的治疗途径，(4)血尿酸的治疗途径，(5)降尿酸药物的选择，根据患者病情和血尿酸的分类、适应症、禁忌症和用药注意事项进行选择和应用。目前，临床上常用的药物包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，代表性药物有别嘌呤醇、非布索坦和苯溴马隆。抑制尿

12、酸合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)包括别嘌呤醇和非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性来减少尿酸的产生(黄嘌呤氧化酶可将次黄嘌呤转化为黄嘌呤，然后黄嘌呤转化为尿酸)。非布索坦是非嘌呤黄嘌呤氧化酶的选择性抑制剂。别嘌醇的机制和结构与嘌呤相似。酶活性的非选择性抑制影响其他嘌呤和嘧啶的代谢。除了抑制黄嘌呤氧化酶(XO)，它还抑制嘌呤和嘧啶途径中的其他酶(如：鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。)。服用该药物的患者中约有5%因其毒副作用而不耐受，这可能导致发热、皮疹、脱发、肾损害和致命的过敏性肝坏死。约2%的患者有严重的不良反应，其中20%甚至死亡。抑制减

13、少的黄嘌呤氧化酶(XO)只需要重复大剂量给药来维持高药物水平，这导致药物蓄积和药物毒性。别嘌醇，Schlesinger n. drugs，2004，64 (21) :2399-2416，初始剂量为100mg/d，中、重度慢性肾功能不全患者的初始剂量为50mg/d，每周可增加50100mg，每日600mg的最大肌酐清除率为600 ml/min。推荐剂量为50毫克-100毫克/天-15毫升/分钟，这是禁止的。别嘌醇，用法和常见不良反应。1.过敏和严重过敏是禁止的(迟发性血管炎、剥脱性皮炎，通常是致命的)。2.肾功能不全会增加严重过敏的风险，因此在使用时应注意监测。服药期间定期检查肝肾功能、血常规、

14、肝肾功能进行性下降和血细胞。严重肝功能不全和明显的低血细胞是禁止的。3.对于特定的人，如韩国人，有慢性肾脏病；同时高于3级；所有中国汉族人和泰国人患与别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹的风险都有所增加。轻度为固定红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型和玫瑰糠疹型。严重的有重症多形性红斑型(SJS)、大疱性表皮坏死松解型(TEN)、剥脱性皮炎型和别嘌醇引起的皮疹。我们需要。服用别嘌呤醇患者的药疹发生率为1.5。30-40%的人服用别嘌醇，别嘌醇是导致严重药疹的主要原因。潜伏期相对较长，体内代谢缓慢。老年患者遭受不同程度的肾损害。该药物代谢时间长，易蓄积，别嘌醇有不良反应。新的降尿酸药物具有更好的耐受性和更好的

15、疗效。作用机制是非半胱氨酸蛋白酶，对黄嘌呤氧化酶(XO)的高选择性抑制不影响其他嘌呤和嘧啶的合成和代谢。它能以小剂量发挥较高的活性，且相对安全。对于轻度至中度肾功能不全的患者，它是安全、有效且耐受性良好的。对于不适合别嘌呤醇治疗的患者，它是安全且耐受性良好的。它是一种不同于别嘌呤醇的新的黄嘌呤氧化酶抑制剂。其药代动力学和吸收度为47%。食物不影响减少尿液和血液酸的效果。分布：血浆蛋白结合率为99.2。代谢：药物主要由肝脏代谢，对嘌呤或嘧啶分解代谢中的酶不敏感。半衰期：58小时排泄：49%的代谢非活性物质通过肾脏排泄，45%通过肝脏排泄，属于多通道排泄。别嘌醇(活性体)、活性体、非活性体、非布索

16、坦(活性体)、尿液排泄、肾脏排泄途径：别嘌醇是肝脏代谢后的活性产物羟基嘌呤，仅通过肾脏排泄，且仅通过单一途径排泄。因此，肾功能不全患者需要调整剂量。排泄途径：非布索坦是肝脏代谢后的非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，并通过多种途径排泄。包括粪便和尿液，轻度或中度肾功能不全的患者不需要调整剂量。患有肝、肝和非布索坦肾功能不全的患者无需调整剂量，并将尿酸降至6.0mg/dl。达标率为：苯溴马隆30%别嘌呤醇50%非布索坦80%。最新的EULAR痛风治疗策略：-从源头控制血尿酸水平，并优先考虑单一药物治疗。-替代：别嘌醇、苯溴马隆。-如果不符合标准，考虑联合用药。Febuestat更有效、更安全，并且具

17、有较高的依从率。2.增加尿酸排泄的药物，2。抑制肾小管对尿酸盐的主动重吸收并增加尿酸盐排泄的药物，从而降低血液中尿酸盐的浓度，减轻或防止尿酸盐晶体的形成，减少关节损伤并促进形成的尿酸盐晶体的溶解。因为90%以上的尿酸排泄是由肾脏中尿酸排泄减少引起的，所以尿酸排泄促进药物被广泛使用。代表性药物是苯溴马隆和丙磺舒。使用这些药物时，我们应该注意多喝水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用这些药物之前，应测量尿酸输出。如果患者24小时尿酸排出量增加(3.54摩尔)或出现尿路结石，应禁止使用这些药物，并在患有溃疡或肾功能不全的患者中慎用。苯溴马隆，适应症：原发性和继发性高尿酸血症，间歇性痛风性关节炎和痛风结节肿胀等。长期使用对肾脏无明显影响，可用于肾功能不全患者，用量为20毫升/分钟。成人60毫升/分钟不需要减少，每天50-100毫克。正常情况下，服用苯溴马隆68天后，SUA明显下降，SUA强度降低，达标率强于别嘌醇。坚持服用苯溴马隆可以保持体内SUA水平达到目标值。长期治疗(平均13.5个月)可有效溶解痛风石。当该药物与抗高血压、降血糖和调脂药物联合使用时，不存在药物相互作用。服用和剂量：成人的初始剂量是每天早餐后口服50毫克。用药13周后，检查血清尿酸浓度。在随后的治疗中，成人和14岁以上的患者每天服用50100毫克。注意：在治疗过程中，多喝水以增加尿量(治疗初