第五章十二种常见疾病的药物治疗.ppt

1、十二种疾病的药物治疗,范围广、内容多程度深、应用性强（一）高血压（二）高脂血症（三）糖尿病（四）痛风（五）消化性溃疡病（六）慢性阻塞性肺病（七）骨质疏松症（八）抑郁症（九）甲状腺功能亢进症（十）良性前列腺增生症（十一）结核病（十二）艾滋病,内容结构：,（一）高血压,高血压的病因（了解）遗传因素：影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。其它因素：肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。,高血压的发病机制（了解）心输出量改变；肾和肾功能异常：水、钠潴留、血容量增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；,细胞膜离子转运异常；交感神经活性增加；血管张力增加和管壁增厚；血管扩张

2、物质和血管收缩物质的平衡紊乱；受体比例异常；高胰岛素血症。,高血压的分类1.按血压水平分类注：若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压（12080）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。,2.依据病因分类原发性高血压：无明显病因，占总高血压患者的90%以上。继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。3.依据病程进展分类缓进型：占大多数；急进型（恶性高血压）。,高血压的临床表现与并发症（1）一般症状无症状，体检发现血压升高；神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等；高血压引起的头晕、头痛、心悸；严重并发症、靶器官损害。,（2

3、）主要并发症心脏心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）,脑脑缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）,肾脏夜尿增多，最后发展为慢性肾衰,视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿,血管动脉粥样硬化、主动脉夹层,高血压的风险分层（考点、重点、难点！）高血压患者的风险分层主要根据以下5点：血压水平；危险因素（年龄、吸烟、肥胖、高血脂、家族史、高盐饮食、缺乏运动、精神压力过重）；靶器官损害；糖尿病；并存临床情况，如心、脑血管病，肾病等。,按危险度将高血压患者分为4组：高血压危险程度分层标准（就高不就低原则!）,高血压的治疗目标和原则（1）治疗目标降压目标：普通高血压患者应降至14090mm

4、Hg年轻人或糖尿病及肾病患者降至13080mmHg老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。,因此，在降压的同时，还应当：干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。,因此，在降压的同时，还应当：干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况,（2）治疗原则高危及很高危患者必须

5、立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗,为每例患者制定具体的全面治疗方案。全面治疗方案包括：监测患者的血压和各种危险因素；药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。,高血压非药物治疗具体内容包括_控制体重；采用合理均衡的膳食，减少钠盐（6g/d）、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；增强体育活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒；补充叶酸和维生素B12。,高血压的

6、药物治疗5类一线降压药：利尿药氢氯噻嗪、螺内酯受体阻断剂（-RB）洛尔类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）普利类血管紧张素受体阻断剂（ARB）沙坦类钙通道阻滞剂（CCB）地平类,此外，还有：中枢降压药利血平、可乐定、甲基多巴直接扩张血管的药肼屈嗪（肼苯达嗪）、米诺地尔受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪抗高血压药主要不良反应（药理基础，必须记住！）,氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸、高血糖阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾洛尔类支气管痉挛、心功能抑制普利类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类面部潮红，踝部水肿利血平心动过缓，消化性溃疡肼屈嗪（肼苯达嗪）、哌唑嗪、特拉唑嗪体位性低血压、下肢浮肿,A.高血钾B.痛

7、风C.体位性低血压D.双侧肾动脉狭窄E.23度房室传导阻滞1.受体阻断剂的禁忌症,【正确答案】E,2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌症【正确答案】A3.噻嗪类利尿药的禁忌症【正确答案】B4.受体阻断剂的禁忌症【正确答案】C,A.低血钾B.高血钾C.低血钙D.心律失常E.踝部水肿1.氢氯噻嗪的主要不良反应是【正确答案】A2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是【正确答案】B3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是【正确答案】E,药物治疗原则（1）采用最小有效剂量减少不良反应（2）平稳降压，减少波动降低脑血管意外发生率（3）针对发病机制用药有的放矢，个体化给药（4）两种或多种药物联合治疗增效、减量

8、、协同、方便（5）长期坚持治疗终生用药,以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是（）A.可采用两种或两种以上的药物联合应用B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品,【正确答案】D,（3）针对高血压的发病机制用药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）失衡可选药物：肾素活性增加肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张素转换酶活性增加血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）醛固酮受体激动醛固酮受体阻断剂螺内酯、阿利克仑血管紧张素作用亢进血管紧张素受体阻断剂（沙坦类）,、肾上腺素能系统

9、失衡：过度紧张与精神刺激镇静药、弱安定剂；节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高利血平；髓质释放肾上腺素利血平、受体阻断剂（唑嗪）或受体阻断剂（洛尔）。、高血容量利尿剂。、胰岛素抵抗胰岛素增敏剂。,（4）两种或多种药物联合治疗经典联合方案：、利尿剂+ACEI或ARB意义：作用协同；缺点中和（低钾与高钾抵消）、CCB+ACEI或ARB意义：作用协同；不良反应减轻（CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出、水肿；ACEI主要扩张小静脉，增加静脉床容量，可减轻体液淤积，缓解下肢水肿）。,联合用药一般分为临时组合（Free）或固定组合（Fixed）。Fixed常用的有：赖诺噻嗪（赖

10、诺普利+氢氯噻嗪）氯沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾+氢氯噻嗪）厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦+氢氯噻嗪）美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔+氢氯噻嗪）利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）,抗高血压药的合理应用与药学监护（一）抗高血压药的合理应用1.明确最佳的首选药治疗定药？2.注意剂量个体化定剂量？3.给药方案要科学定方案？4.依据血压类型选择给药时间定给药时间？5.关注特殊人群的降压治疗特殊人群怎么办？6.注意高血压合并症的治疗有合并症怎么办？,1.明确最佳的首选药治疗用什么药？选择首选药需要考虑：患者有否心血管危险因素；有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；患者有否受抗高血

11、压药影响的其他疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；患者用药经验和意愿。,2.注意剂量个体化定剂量？开始给小剂量药物，1个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；血压长期稳定达1年以上，可以考虑减少剂量，减少药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。开始小剂量观察1个月，不够可增量血压稳定一年可减量不能停药,3.给药方案要科学定方案？用药要依从生物钟规律：一日1次的长效降压药，应早7点服用；一日1次的长效降压药的名称氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他

12、洛尔；“依索缬氨拉”一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用,.依据血压类型选择给药时间定给药时间？血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形一峰一谷的杓型或深杓形清晨给药（较多见）双峰一谷（上午810时、下午1416时各出现1次高峰）清晨、下午各一次给药非杓形、反杓形睡前给药（培哚普利晚间用药比清晨用药效果好）,对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为（）A.清晨7时B.睡前C.夜间D.晚7时E.中午,【正确答案】A,5.关注特殊人群的降压治疗特殊人群怎么办？（1）老年人要逐步降低血压。SBP150mmHg，DBP70mmH

13、g。年龄80岁，降压效果待评估。合并前列腺肥大者，优先使用受体阻断剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）。,（2）妊娠高血压者当血压170110mmHg时，须积极降压。不宜使用：ACEI、ARB和利尿剂适宜使用：紧急降压口服硝苯地平；静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压（全部口服）肼苯达嗪、阿替洛尔、甲基多巴、依拉地平。,用药禁忌：a）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。b）-B不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。,（3）儿童（不宜用或慎用）（4）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用：尼索地平；ARB（沙坦类）服用后可引起头昏、步履蹒跚，应注意服药与工作间隔时间：,6.注意高血压合并症

14、的治疗有合并症怎么办？牢固掌握不同合并症时的首选用药！（1）高血压合并脑血管病首选ARB和CCBARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳，尼莫地平还可促进脑血流，脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。高血压合并脑血管病首选沙坦类（缬沙坦、坎地沙坦酯）和CCB（尼莫地平）,（2）冠心病首选ACEI和-RB劳力型心绞痛首选-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；急性冠脉综合征时选用-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、-B和醛固酮拮抗剂（螺内酯）对所有无禁忌证

15、（收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！）应作“心血管事件”的一级预防。小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。,（3）高血压合并心力衰竭首选ACEI和-BACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。,（4）高血压合并左心室肥厚首选ARB或CCBARB可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。,（5）高血

16、压合并糖尿病首选ACEI或ARBACEI或ARB意义：可改善胰岛素抵抗。目标血压值：严格控制血压13080mmHg（6）慢性肾病首选ACEIARBACEI或ARB意义：可保护肾脏。常与CCB、小剂量利尿剂、-B联合应用。目标血压值：严格控制血压13080mmHg,（7）高血压合并高脂血症首选-RB，次选-RB-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率；-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。（8）高血压危象（急症、亚急症）首选二“硝”血压太高了（BP180120mmHg），以至于出现要命的紧急情况（高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭

17、伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤）需立即降压！,静脉注射药物：硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。（9）对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。,治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜（）A.-受体阻滞剂B.利血平C.甲基多巴D.硝苯地平E.可乐定,【正确答案】A,对合并糖尿病及肾病的高血压患者的降压目标是（）A.130/80mmHgB.140/85mmHgC.150/90mmHgD.160/95mmHgE.170/100mmHg,【正确答案】A,（二）抗高血压药的药学监护1.监护血管紧张素

18、转换酶抑制剂所引起的干咳血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳干咳时，可气雾吸入色甘酸钠严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗,2.注意监护肾毒性ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。用药初始2个月血肌酐升幅大于30%50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。双侧肾狭窄者禁用。,3.规避服用可使血压升高的药物非甾体抗炎药人促红素减轻鼻充血剂（麻黄碱、羟甲唑啉）抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂（索拉替尼）抗菌药物（红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮）,4.监护药品对性功能的影响常用的抗高血压药如硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利

19、血平、依那普利、可使患者性欲减退并发生阳萎；多多少少都有影响！,5.监护抗血压药引起的体位性低血压体位性低血压应用部分抗高血压药后，由于血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。处理为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。,可引起体位性低血压的抗高血压药有：神经节阻断剂美加明、六甲溴铵。、受体阻断剂受体阻断剂哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明（注射）可出现首剂现象，尤其在服后0.52h最易发生，表现为严重体位性低血压、眩

20、晕、晕厥等。受体阻断剂阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。,单胺氧化酶抑制剂帕吉林。交感神经递质耗竭剂利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血压。血管扩张剂甲基多巴、硝普钠。血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。利尿剂由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。,6.警惕降压灌注不良综合征即：过度降压引起的灌注不足。血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。7.适量补充叶酸和维生素B12对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高

21、血压），适量补充叶酸和维生素B12可使脑卒中风险显著下降25%。,8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率。,服用哌唑嗪可能引起（）A.心动过缓B.血钾降低C.血钾升高D.面部潮红E.直立过久血压过低,【正确答案】E,（二）高血脂症,一、临床基础,高脂血症甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）高！高密度脂蛋白（HDL）低！世界卫生组织的分型：五型六类：型、型（包括a和b）、型、型、型,高脂血症的分型我国的简易临床分型：高胆固醇血症TC高高甘油三酯血症TG高混合型高脂血症TG、TC都高高密度脂蛋白低HDL低,血脂水平表5-7各类

22、脂类血浆水平的临床意义（mmol/L）,高血脂症的临床表现常无任何症状和体征脂质在真皮内沉积黄色瘤（少见）；脂质在血管内皮沉积动脉硬化（冠心病、周围血管病）,体检：血脂高于同性别正常值；高密度脂蛋白低于同性别正常值；多伴有脂肪肝和肥胖；可出现角膜弓和脂血症眼底改变；可并发高血压、糖尿病、动脉硬化、血小板功能亢进等。,二、治疗与合理用药高血脂症的非药物治疗饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。减轻体重，坚持有规律的体力劳动和

23、运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒、控制摄盐和血压、戒烟。,治疗原则首先采用饮食疗法、膳食控制、增加运动其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖）最后考虑药物治疗,常用调节血脂药,常用血脂调节药的种类HMG-CoA还原酶抑制剂*他汀贝丁酸类*贝*：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯烟酸类烟酸、阿昔莫司胆酸螯合剂考来*：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂依折麦布、依替米贝其他普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、-3脂肪酸,常用血脂调节药的不良反应他汀类横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝损害（AST/ALT升高）贝丁酸类消化道反应、横纹肌溶解烟酸低血压考来

24、*便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻,血脂调节药的选用,血脂调节药的选用单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；单纯TG升高或以TG身高为主的混合型，首选贝丁酸类；TG和TC均衡升高：贝丁酸+胆酸鳌合剂HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺,血脂调节药的联合作用（了解）严重、家族性高脂血症，单药难以控制，提倡联合用药。如：他汀类+依折麦布混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特贝丁酸类+血脂康高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布；低HDL-ch血症：他汀类+烟酸严重高三酰甘油血症非诺贝特+-3脂肪酸；严重混合高脂血症胆酸螯合剂+烟酸,调节血脂药的合理应用与药学监

25、护,（1）定期检查血脂和安全指标他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。若出现：肌痛、肌无力；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；赤褐色尿应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。,（2）联合用药时宜慎重他汀类和贝丁酸类联合应用注意事项：减量，中等剂量；不宜在同一时间服用，可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类，或隔日分别交替服用。其他易增加他汀类药物不良反应发生率的药物烟酸（烟酸可增加他汀类药的生物利用度，可能增加肌病的危险）CYP3

26、A4抑制剂，如环孢素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素（可抑制他汀代谢，增高他汀类药的血浆水平）,（3）应用他汀类药注意事项初始宜从小剂量起，将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。有危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，及时停用他汀类药。提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。,（4）关注各药的不良反应、禁忌证和药物相互作用他汀类的禁忌症胆汁淤积和活动性肝病者；不同服葡萄柚汁、不饮酒烟酸的禁忌症慢性肝病、严重痛风者；不饮酒贝丁酸类的禁忌症对严重肾病和肝病者依折麦布若与胆酸螯合剂联合应用时至少间隔2h,应用羟

27、甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗高脂血症时，停药指标为肌痛，且肌酸磷酸酶（CPK）值高于正常上限（）A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍E.10倍,【正确答案】E,（三）糖尿病,一、临床基础糖尿病的分型1型糖尿病（胰岛素依赖型）：胰岛细胞损伤，胰岛素绝对缺乏2型糖尿病（非胰岛素依赖型）：低/高胰岛素血症，胰岛素抵抗，占糖尿病患者总数的95%其它特殊类型糖尿病,（1）临床表现：多食、多饮、多尿、体重减轻（三多一少）并发症症状,糖尿病症状特点,糖尿病主要并发症1.靶器官损伤心、管、肾、眼、足（1）糖尿病性心肌病（2）糖尿病合并高血压（3）糖尿病肾病（4）糖尿病眼病（5）糖尿病足病,2.微血管和

28、大血管病变：微血管病变有：视网膜病变、肾病、神经病变大血管病变有：冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病3.糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷。4.糖尿病合并感染感染和糖尿病相互影响，互为因果,糖尿病的实验室检查糖尿病诊断标准尿糖测定：初筛，不能确诊.血糖测定：,2.糖尿病的控制指标：,二、治疗与合理用药糖尿病的非药物治疗糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖化血红蛋白作为23个月内血糖控制的指标。非药物治疗包括控制饮食、减轻体重、加强运动、血糖监测、健康教育等。,口服降糖药的种类与

29、特点磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列）甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪刺激胰岛细胞分泌胰岛素非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈）瑞格列奈、那格列奈刺激胰岛细胞分泌胰岛素,双胍类二甲双胍、苯乙双胍抑制肠壁对葡萄糖的吸收-葡萄糖苷酶抑制剂（波糖）阿卡波糖、伏格列波糖抑制碳水化合物分解为葡萄糖胰岛素增敏剂（列酮）罗格列酮、吡格列酮增强全身组织细胞对胰岛素的敏感性,二肽基肽酶-4抑制剂（列汀）西他列汀、维达列汀促进胰岛素分泌胰高血糖素样肽-1类似物（肽）利拉鲁肽促进胰岛素分泌,胰岛素制剂的种类与特点超短效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素短效：普通胰岛素、正规胰岛素餐前1530分钟给药中效：慢胰岛素

30、、低精蛋白锌胰岛素餐前3060分钟长效（慢效）：精蛋白锌胰岛素早餐前3060分钟，一日1次。除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射。,糖尿病的药物治疗1.根据糖尿病类型选药2.根据血糖升高的时段选药3.根据特殊人群用药4.根据并发症选药,1.根据糖尿病类型选药：对1型糖尿病（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适用于型糖尿病）首选：胰岛素可联合应用-糖苷酶抑制剂、双胍类。糖尿病合并症、并发症、妊娠期糖尿病（危、重、急症）首选：胰岛素（急症应静脉给药）,型肥胖型糖尿病首选二甲双胍，用药3个月后体重可下降型非肥胖型糖尿病（有良好的胰岛细胞储备功能）首选磺酰脲类降糖药。其中格列本脲应

31、用广泛；格列齐特能防治微血管病变；格列喹酮吸收完全作用强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病。,血糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动性降低。型得补胰岛素卡胍帮忙不磺脲型胖子吃双胍型瘦子吃磺脲,2.根据血糖升高的时段选药单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选-糖苷酶抑制剂餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂（列酮）空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高：磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂单纯餐后选餐后为主应增敏餐前空腹都高了磺脲双胍又增敏,3.根据特殊人群用药病情急、初次发现、年轻、型、妊娠和哺乳期、有急性合并症/并发症胰岛素老年人，选择服用方便

32、、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）、格列喹酮。儿童：型用胰岛素；型用双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）依从性差者：经常出差，进餐不规律，选每日服1次的格列美脲.,4.根据并发症选药对确诊为冠状动脉疾病或存在其他心血管病高危因素（高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者）的2型糖尿病者均应用他汀类降脂药物。糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）糖尿病合并高血压：合用血管紧张素转换酶抑制剂（普利）,糖尿病药物的合理应用与药学监护（1）治疗原则和理念治疗原则依据安全、有效、经济的原则，顾及费用效益比值。治疗理念首要是保护和逆转胰岛细胞功能。尽早

33、地采用药物治疗，尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗；其次，提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举;此外减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。,（2）采用“精细降糖”策略当患者血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖发生，需采用“精细降糖”策略：采用更严格的饮食和运动计划；更密切地监测血糖；选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物,（3）糖尿病患者的随访在各点血糖测定；定期测定糖化血红蛋白尽早查出并发症或相关问题,（4）低血糖的防治降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可导致休克或死亡。处理：出现低血糖，应立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。磺脲类、胰岛素易导致低血糖发生,（5）注

34、意保护肝肾功能糖尿病合并肝病，宜选糖苷酶抑制剂（波糖）糖尿病合并肾病，宜选格列喹酮。,（6）选择适宜的服药时间餐前0.5小时胰岛素促泌剂（格列、脲、格列奈），伏格列波糖餐中二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲餐后0.51小时胰岛素增敏剂（格列酮）餐前先促泌餐中卡胍美餐后来增敏,（7）注射胰岛素时宜注意的事项一般注射后1530分钟就餐较为适宜注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐时间；反之，选择上臂或臀部，注射浅一些宜每次变换注射部位，两次注射点要间隔2cm（防止皮下脂肪萎缩）对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素,仅有可溶性胰岛素（正规胰岛素）可静脉给药未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻

35、后的胰岛素不可再用使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔仪器使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。,（8）应用磺脲类降糖药宜注意的事项长期使用可致胰岛功能进行性减退。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早联用双胍类、胰岛素增敏剂和胰岛素。倘若糖尿病患者本身就存在胰岛细胞功能受损，则不能把责任全部归咎于磺酰脲类降糖药。长期应用可致体重增加。,（9）-葡萄糖苷酶抑制剂应用时宜注意的事项常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食，减轻反应程度，多在继续用药中消失与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）,（10）

36、应用非磺脲类降糖药（格列奈）宜注意的事项与二甲双胍和-糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂）与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同）降糖作用快，其快速释放又快速关闭，适宜主餐前0.5h或餐前即服,（11）应用双胍类降糖药宜注意的事项常需23周才达到疗效服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加降糖作用（所有降糖药都存在这种现象）,诱发低血糖反应.西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，使二甲双胍血液浓度升高，当两药同服时应减少剂量。,（12）应用胰岛素或强效降糖药应注意开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路开长途车时，最好2小时休息一次，监测血糖行车

37、中出现低血糖症状时立即停车休息,（13）应用二肽基肽酶-4抑制剂（西他列汀、维达列汀）应注意的事项低血糖发生率少，不增加体重（不良反应较磺脲类少），无论单用或与二甲双胍合用，降糖效果均优于单用二甲双胍，降低体重效果更为显著。,（14）规避合用升高血糖的药品肾上腺糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松）甲状腺激素（左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠）利尿剂（如呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪）氟喹诺酮类加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。,发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖

38、尿病患者。非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛）抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪）？平、？酮、？嗪抗肿瘤药（曲妥珠单抗、利妥昔单抗）可引起高血糖。,下列哪种情况不首选胰岛素（）A.2型糖尿病患者经饮食治疗无效B.1型糖尿病C.糖尿病并发严重感染D.妊娠糖尿病E.酮症酸中毒,【正确答案】A,糖尿病患者高渗性昏迷抢救宜选用（）A.胰岛素皮下注射B.胰岛素静脉注射C.格列齐特口服D.罗格列酮口服E.瑞格列奈口服,【正确答案】B,对单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖水平不高的2型糖尿病者应首选（）A.格列本脲B.二甲双胍C.罗格列酮D.精蛋白锌胰岛

39、素E.阿卡波糖,【正确答案】E,A.他汀类药物B.格列苯脲+双胍类C.格列喹酮+双胍类D.ACEIE.硝苯地平1.对确诊为冠状动脉疾病的2型糖尿病者，应用【正确答案】A2.糖尿病合并肾病者应尽早应用（）【正确答案】C3.糖尿病合并高血压首选的降压药是（）【正确答案】D,（四）痛风,痛风又称“帝王病”或“富贵病”，与“酒肉”的关系密切，由体内嘌呤代谢异常所致。,一、临床基础1.嘌呤和尿酸的合成途径（1）体内嘌呤的来源有3个途径：自己细胞合成一部分；肾脏重吸收了一部分；食物中摄取一部分。,A.合成途径自然界以嘌呤碱（主要为腺嘌呤和鸟嘌呤）的形式存在，含于DNA和RNA中，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌

40、呤，再进一步氧化成尿酸。B.回收途径核酸分解产生嘌呤碱可重新被肾脏回收利用,C.饮食途径摄入含高嘌呤食物动物的心肝肾脑、蛤、蚝、蚌、鱼卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子、凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤等。,（2）尿酸的合成途径嘌呤碱（腺嘌呤和鸟嘌呤）分解次黄嘌呤和黄嘌呤分解尿酸,2.痛风的类型与临床表现（1）痛风的类型原发性痛风：常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。继发性痛风：无家族史，多继发于肿瘤、白血病、肾功减退；或为药物影响肾脏导致。

41、生成的多，排出的少！,（2）痛风的临床表现（关节损害！肾损害！）急性关节炎期一个关节，急（6h）、重、红、肿、热、痛、功能障碍。发作间歇至少有12周的完全缓解期,慢性关节炎期反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。,肾结石：尿酸结晶在肾形成结石，出现肾绞痛或血尿；尿酸盐结晶在肾间质沉积、阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全。,关节滑囊液检查和X线检查：关节滑囊液检查可发现尿酸结晶；X线检查可发现在关节软骨及邻近的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透光缺损,3.痛风的高危因素酗酒、进食高嘌呤饮食等有家族遗传史及肥胖

42、者共患高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症等“四高！”创伤与手术（同肿瘤、白血病，大量细胞死亡，尿酸生成增加）服用可导致血尿酸水平升高的药物,服用可导致血尿酸水平升高的药物1）非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯。2）利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米。3）抗高血压药利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。4）抗糖尿病药胰岛素,5）抗菌药物青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。6）维生素维生素C、维生素B1。7）免疫抑制剂环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。8）抗肿瘤药,噻嗪利平坦洛尔烟酸降脂尿酸高阿司匹林贝

43、诺酯吡嗪酰胺乙丁醇维C维B1美沙星抗肿瘤药都痛风,二、治疗与合理用药1.痛风的非药物治疗限制高嘌呤食物的摄入，保持理想体重。禁酒乙醇可诱发急性痛风性关节炎。多饮水保持每日尿量在2-3L，睡前或半夜适当饮水。增加碱性食物摄入，碱化尿液碳酸氢钠3gd或枸橼酸钠3gd，维持尿液pH6.5，碱化尿液可防止肾结石的发生。物理治疗,2.口服抗痛风药的种类（考点！4类药物的选择？）（1）抑制粒细胞浸润药：秋水仙碱（只对痛风发作有效，对症，无降尿酸作用。）（2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（纯属对症，禁用阿司匹林）；（3）抑制尿酸生成药：别嘌醇、奥昔嘌醇（偷梁换柱，竞争抑制体内嘌呤分解！）,（

44、4）促进尿酸排泄药：丙磺舒、苯溴马隆（减少尿酸被肾重吸收！）急性发作期主要用前两类；缓解期主要用后两类！,3.抗痛风药的治疗原则（1）急性关节炎期：原则控制炎症，对症；选药首选秋水仙碱；镇痛首选对乙酰氨基酚；以上都无效，则更换甾体类消炎药泼尼松、泼尼松龙。,（2）发作间歇期（仅有高尿酸血症，无症状）原则降低尿酸水平、预防发作、保护肾脏；选药抑制生成别嘌醇、促进排泄溴马隆（轻中度肾功能不良者也可选用）肾脏OK丙磺舒；（3）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期,（3）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期,（3）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期,4.抗痛风药的合理应用与药学监护（1）秋水仙碱的合理应用

45、与监护点损伤肾功能、抑制骨髓；故严重肾功不全禁用，骨髓造血功能障碍、肝肾功能损伤者，慎用或酌情减量；用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能、造血功能；每疗程间隔至少3天，以防蓄积中毒；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药；一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，否则引起局部静脉炎。,毒性大，需监测隔三天，防蓄积恶心吐，即停药吃不进，可静注,（2）别嘌醇的合理应用与监护点禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同对肝、肾、造血有损害；用药期间，需监测指标与秋水仙碱相同血尿酸水平，血常规，肝肾功能。但未明确提出要检查造血功能；用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作用药期间，不可过度限制蛋

46、白质的摄入。禁用于痛风急性发作期。对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。,别嘌醇，抑合成飘飘然，不开车，不禁蛋，不急用，毒性大，需监测,（3）丙磺舒与苯溴马隆的合理应用与监护点最佳适应症都适用于痛风间歇期，苯溴马隆可用于慢性发作期；是否使用肾功不全者丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者；苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者；是否适于痛风急性期都不适合，以防发生转移性痛风。但如果在治疗期间有急性发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半。,是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐都不可以，阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。丙磺舒可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须

47、增加别嘌醇剂量。丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应,舒马隆，促排风肾好舒，肾差隆不急用，不需停,减少尿酸排泄，引起高尿酸血症的是（）A.吲哚美辛B.氢氯噻嗪C.苯溴马隆D.丙磺舒E.秋水仙碱,【正确答案】B,痛风发作急性期，机制为中性粒细胞浸润，应选择的抗痛风药物是（）A.秋水仙碱B.氢氯噻嗪C.苯溴马隆D.丙磺舒E.别嘌醇,【正确答案】A,痛风时，尿沉渣结晶为（）A.草酸盐结晶B.尿酸盐结晶C.磷酸盐结晶D.酪氨酸结晶E.胆红素结晶,【正确答案】B,（五）消化性溃疡,一、临床基础1.消化性溃疡的病因与促成溃疡的外部因素（1）病因胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用幽门螺杆菌感染：最重要因素十二指肠胃反流

48、,（2）促成溃疡的外部因素遗传因素地理区域和环境因素精神因素精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。饮食因素饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。药物及化学品的刺激吸烟,2.消化性溃疡的临床表现疼！症状特点：长期、反复、缓解期与发作交替、部位和时间具有规律性、有季节性发作（秋冬及冬春季之交发作）疼痛：胃溃疡（饱时疼）：常在餐后0.5-1h疼痛，持续12h消失；十二指肠溃疡（饿时疼）：餐后23h开始疼痛，进餐可缓解,伴随恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。发作期间上腹部常有局限性压痛。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右；胃溃疡压痛点多在中线偏左。胃

49、酸分泌发生变化十二指肠溃疡胃酸分泌升高或正常胃溃疡胃酸分泌多数正常，也可降低X线钡餐检查、确诊靠内镜,（3）并发症出血呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降穿孔上腹部剧痛,继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、血白细胞计数增多幽门梗阻饱胀、反复发作性呕吐，呕吐物中有隔餐或隔夜食物,癌变疼痛性质改变，明显消瘦、贫血老年人特点平时症状轻微，出血和穿孔往往是首发表现,胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别,二、治疗与合理用药,1.消化性溃疡的非药物治疗无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非

50、甾体抗炎药。,2.消化性溃疡的常规药物治疗联合治疗口服抗酸药中和胃酸，多为弱碱性药物碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。餐后12h服,口服抑酸剂（抑制胃酸分泌）a.组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁b.胃泌素受体阻断剂：丙谷胺c.胆碱受体阻断剂：哌仑西平d.质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑、兰索拉唑,胃黏膜保护剂：a.硫糖铝（既是抗酸药，又是粘膜保护剂）；b.前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素）c.促进前列腺素分泌的药物（吉法酯）d.铋剂（铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）解除平滑肌痉挛和止痛阿托品、溴丙胺太林,解除平滑肌痉挛和止痛阿托品、溴丙胺太林,3.幽门螺杆菌

51、感染治疗与根治方案（考点！对HP有效药物：拉唑类、铋剂、抗菌药物。抗HP的一线方案（三联疗法，疗程12周）方案拉唑类或铋剂+2种抗菌药可选抗菌药物有：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮，5中选2！“甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四环素”,也可用替丁类替代拉唑类，但根除率可能会有所降低。抗HP的二线方案（四联疗法）方案拉唑类+铋剂+四环素+甲硝唑（或呋喃唑酮）优势：对耐甲硝唑的幽门螺杆菌更有效，但对于一线治疗失败者，改用二线疗法时，尽量避免应用甲硝唑类。,4.抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护（1）抗酸药餐后12h服用；剂量过大可导致代偿性胃酸分泌过多；引起腹泻（镁剂）或便秘（钙剂、铋剂、铝剂

52、），复方制剂可避免；碳酸氢钠因可以产气，有可能导致溃疡穿孔。,（2）H2受体阻断剂替丁类餐后或睡前服用（西咪4次给药法，法莫睡前1次给药法）；不宜与促胃动力药吗丁啉、西沙比利合用；可产生幻觉、定向力障碍，服药6h后工作；妊娠、哺乳期禁用；儿童、急性胰腺炎、肝肾功能不良者慎用；,（3）质子泵抑制剂（PPIs：拉唑）与其他药物的相互作用：奥美拉唑/兰索拉唑/泮托拉唑抑制肝药酶CYP2C19、CYP3A4抑制地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷在肝中的代谢延长“泮/英/华/雷”的半衰期增加不良反应发生率。偶有疲乏、嗜睡的反应，精密操作者慎用；雷贝拉唑与其他药物的相互作用较少。,对孕妇及儿童的安全性尚未

53、确立，不推荐用于长期维持治疗；不耐酸，多为肠溶制剂，不宜嚼碎,（4）胃黏膜保护剂硫糖铝空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周；铋剂餐前0.5-1h服用，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。,（5）根治Hp的治疗中注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案；联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验；对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验；对根除治疗失败者，尽量避免应用甲硝唑类药。,PPI三联方案必要时可使用2周；间隔治疗；寻求新的非耐药的抗生素；研制Hp疫苗。,影响氯吡格雷的肝酶（CPY2

54、C19），从而干扰氯吡格雷抗血小板作用的药物是（）A.奥美拉唑B.阿米替林C.非诺贝特D.普萘洛尔E.吲达帕胺,【正确答案】A,A.利血平B.碳酸氢钠C.奥美拉唑D.普萘洛尔E.氧化镁可能造成胃穿孔的抗酸药是（）【正确答案】B高血压合并消化性溃疡不应该选用的药物是（）【正确答案】A高血压合并消化性溃疡不应该选用的药物是（）【正确答案】A,（六）慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺病是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称慢阻肺。主要包括：慢性支气管炎管腔狭窄；肺气肿进易出难，进多出少；慢性阻塞性肺病引起的全身异常主要有：营养不良体重指数（BMI）下降、肌肉块丧失、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰

55、竭等。,一、临床基础1.慢性阻塞性肺病的病因与高危因素吸烟大气污染和粉尘感染遗传因素和肺发育不良副交感神经功能亢进、气道高反应性营养和社会经济地位,2.慢性阻塞性肺病的临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、桶状胸,3.慢性阻塞性肺病的分级根据病情的严重程度分为五级：0期（高危期）期（轻度）期（中度）期（重度）期（极重度）,FVC用力呼气量FEV1第一秒用力呼气量,越小越差FEV1/FVC70%为异常,越小越差,确诊COPD的患者其病情的严重程度地分级,二、治疗与合理用药1.非药物治疗戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的

56、COPD患者,2.药物治疗药物治疗目标：包括预防和控制症状，减少急性加重频次，减轻急性发作的程度程度，改善健康状况和运动耐力。,下列药物治疗慢阻肺目的叙述中，正确的是（）A.排痰化痰B.预防和控制感染C.要减少急性发作的频率D.减轻急性发作的程度E.改善健康状况和运动耐力,【正确答案】CDE,（1）全身治疗治疗COPD的药物：a.受体激动剂：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林b.胆碱能受体阻断剂：异丙阿托品（异丙托溴铵）c.磷酸二酯酶抑制剂（多索茶碱、二羟丙茶碱）d.过敏介质阻释剂（曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠）e.糖皮质激素（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）f.白三烯受体阻断剂（扎鲁司特、普

57、仑司特、孟鲁司特）,a.2受体激动剂短、中效（维持48h）：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林；长效（维持812h）：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗（可喷可吃）使用时应从小剂量开始，逐渐加大剂量。,b.M受体阻断剂短效：异丙阿托品（异丙托溴铵）长效：噻托溴铵特点：扩张支气管作用比2受体激动剂弱起效慢，久用不易耐药老年患者效果好,c.茶碱类药物：氨茶碱、缓释茶碱、二羟丙茶碱作用广泛：扩张支气管；强心、利尿、扩冠脉；兴奋呼吸中枢和呼吸肌；抗炎、免疫调节。口服给药：用于轻中度和维持治疗；控制每日剂量静脉给药：氨茶碱静滴用于急性发作期（24h内未用过茶碱类药物）。,d.糖皮质激素,吸入给药用于急性哮喘效果欠佳

58、，需合用2受体激动剂，2天后充分显效；吸入给药为预防用药，坚持用药不随意停；剂量应适当，一般连用2年，重症或急症改全身用药。,推荐的COPD治疗方案,（2）对症治疗排痰化痰鼓励患者咳嗽，并帮助变换体位，轻拍背以利排痰，痰干结者给糜蛋白酶雾化吸入，稀痰液或给超声雾化和氧压雾化吸入药化痰，也可用口服祛痰药（司坦类）。镇静催眠必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。,三、治疗慢性阻塞性肺病药的合理应用与药学监护1.规范应用抗菌药物2.规范应用吸入型糖皮质激素3.规范应用白三烯受体阻断剂4.规范应用黏痰调节剂5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂6.受体激动剂使用注意事项7.异丙托溴铵使用注意事

59、项8.规范应用过敏介质阻释剂,1.规范应用抗菌药物（略）2.规范应用吸入型糖皮质激素（1）吸入型糖皮质激素为预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2d以上方能充分发挥作用，因此，即使是在患者无症状时仍应常规使用。,（2）吸入型糖皮质激素在哮喘发作不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘者，不应作为哮喘急性发作的首选药。对哮喘急性发作和支气管平滑肌痉挛者宜合并应用肾上腺素能2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。,（3）应当依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。起始剂量需依据病情的严重程度给予，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2-4次给予，一般连续应用2年。当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。,（4）激素禁忌:患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及妊娠期妇女慎用吸入型皮质激素。吸入型皮质激素长期、