剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理.ppt

1、剖宫产瘢痕妊娠的诊断和处理，山东省国立医院妇产科山东省妇产科医院，diagnosisandmanagementofcesareanscarpregnancy，王谢桐，子宫瘢痕妊娠定义，广义：胚胎和滋养叶组织，子宫内膜损伤，剖宫产，人工流产子宫内膜炎引起的缺陷和内异症，子宫肌瘤引起的狭义：剖腹产后瘢痕部妊娠。 剖宫产瘢痕妊娠有两种形式，外自然性：妊娠囊被植入子宫瘢痕，在子宫峡部和宫腔生长，有可能生长到分娩，但移植部位大出血的危险性大幅度增加。 也就是说，将内生型移植到后剖宫产瘢痕部前置胎盘：妊娠囊被植入有缺陷的剖宫产瘢痕深部，妊娠早期出现子宫破裂，高危状态的胚胎停止，hCG低，出现血流稀少的低危

2、险状态。 病理学基础、子宫蜕皮血管生长缺陷是主要原因，多次搔爬子宫内膜，引起炎症性或萎缩性病变，子宫蜕皮血管生长缺陷营养层发育迟缓受精卵着床，着床于子宫下段子宫瘢痕的肌层缺陷和血管增殖可能是形成该症状的病理学基础。 6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 关于子宫肌层瘢痕组织缺氧、底脱膜缺陷和过度滋养细胞向子宫肌层内的浸润生长，高危因素有：剖宫产、刮宫和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放射治疗子宫切开的单层缝合的移植胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时与子宫切开反复剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁供血不足，纤维增殖和创伤修复出现缺损的6.9%-19

3、.4%多发生瘢痕缺损，子宫后屈与瘢痕缺损有关的出血、痛经、慢性骨盆痛与瘢痕缺损有关。 高龄孕妇是引起胎盘移植的独立风险因素。CSP诊断、病史临床表现影像学检查阴道彩色超三维超声MRI，临床表现无特异性，CSP临床表现在妊娠5周前，妊娠16周前出现。 早产：月经停止后阴道出血，即使没有腹痛，39%少量无痛性阴道出血也有16%到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%症状的hCG在低人工流产或药物流产时大出血。 大出血时特征子宫下段子宫体膨胀，阴道前穹窿使宫颈呈乳头状消失，出血渗透颈管，宫颈膨大，临床表现：无特异性，妊娠中：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血腹痛，失血性休克。 超声检查显示，宫腔内有正常

4、胎儿，胎盘的一部分或大部分切口的胎盘组织回声影延伸至切口肌层，并且从浆膜层到膀胱肌层胎盘基底部多个静脉池血流频谱呈多样性，如血流低阻力，高速呈螺旋状，动静脉有可能泄漏，风险很高低风险、影像学检查、阴道彩超是诊断CSP最基本的检查技术，其诊断敏感性是86.497年Godin等人提出，在下述诊断标准宫腔内没有妊娠的宫颈管内没有妊娠的宫峡部前壁，妊娠囊的生长和膀胱壁之间的子宫肌层组织存在凹陷，并用经阴道和腹部超声检查早孕超声检查，宫腔和颈管空虚，妊娠囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕膀胱与妊娠囊之间的肌壁变薄，妊娠囊周围肌壁断裂的妊娠囊周围有高速低阻力血流，临床医生必须在超声医生有剖宫产史的人流之前确认胎囊的

5、位置，剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断， 治疗方案，药物治疗MTX，5fu，结晶花粉和米非司顿手术治疗保守手术治疗子宫术局部病灶去除子宫动脉栓塞子宫切除，药物治疗适应症无痛，血流动态稳定，未破，妊娠周为5000mIu/ml的人，突发大出血和高危型的人为其他治疗药MTX，5fu， 在结晶性花粉和米非司酮的给药途径上，全身超声对妊娠囊局部注射氯化钾、高渗糖、天花粉等MTX药物的治疗成功率为71%，6%的患者需要切除子宫并发症：血-HCG的降低缓慢发生大出血和子宫破裂，有可能再次妊娠， 药物保守治疗是有效的，但时间明显比手术治疗长，有治疗患者精神压力大的出血应急措施的药物种类、剂量、疗程、效果等还需要积极的

6、样品研究。 监测、保守治疗的患者治疗后观察血液HCG，随访到正常的血液HCG，表明治疗是否成功的重要预测因子持续伴有胎心搏动、孕囊增大和血HCG上升，治疗失败。 手术治疗、手术治疗CSP在两种保守手术中合并刮宫术的严重出血发生率为76.1%，其中14.2%的患者子宫切除术CSP是刮宫术的禁忌症，简单的子宫切除术也能引起大出血。 Wang等人报道宫腔镜搔爬术的成功治疗不在宫腔内，绒毛被移植到子宫下段剖宫产瘢痕中，搔爬不到滋养层组织，此处肌层薄，结缔组织和血管丰富，人工流产、宫清宫时子宫收缩不能有效止血，容易导致子宫大出血更严重的结果。 并不是推荐所有的患者行清宫术，而是对不合适的患者选择清宫术，

7、不仅清宫多次失败，还有可能导致致命的出血。 子宫楔形切除修复术，1978年Larsen等人首次报道，经腹子宫楔形切除修复术成功地治疗了CSP。 之后相继有报告称，采用了该方法并成功了。 即使是妊娠周大的CSP，子宫楔形切除也能有效地切除旧瘢痕去除残留的妊娠物，消除瘢痕部的微小间隙，复发腹腔镜治疗妊娠10周成功的CSPFylstra，通过剖腹子宫切开取出妊娠囊，修复子宫瘢痕是CSP的最佳治疗选择。 腹腔镜下子宫瘢痕部病灶清除术、子宫腹腔镜用于CSP的治疗，尤其是妊娠囊肌壁间和膀胱部生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或子宫、腹腔镜监视器下清宫术，创伤小、恢复快的妊娠囊大或局部形成大块，血管怒张、血流

8、丰富者，不论开腹或腹腔镜下手术， 开放膀胱的抗折腹膜、分离粘连的过程或切开瘢痕部弱的肌层，会发生子宫血管破裂引起大出血，为了慎重地保证手术的安全，术前需要UAE和MTX的辅助治疗、子宫动脉栓塞、适应症阴道大出血的紧急止血的患者和MTX或保守的子宫楔形切除术血清-HCG为10000 子宫动脉栓塞能迅速阻断血流，加速营养叶细胞的活性丧失，减少阴道大出血，对子宫摘除子宫动脉栓塞加化疗使子宫下段不具有局部高浓度的胚胎毒药物浓度，有助于尽快杀死胚胎，加速营养叶细胞的活性丧失，但患者全身低但是，子宫动脉栓塞是暂时的，会发生大出血，有必要进行第二次栓塞和子宫切除。并发症：发烧、腹痛、骨盆感染、膀胱瘀、子宫内

9、膜萎缩引起永久绝经、卵巢早衰等风险，子宫切除术、子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无分娩要求者，因病容易引起子宫活动性大出血，应准备子宫切除观察CSP大出血急救流程，观察生命体征，开放静脉通路，补充血液容量，积极局部压迫出血性休克子宫收缩剂和止血药(部分患者有效)，将止血Foley输尿管压迫或填塞子宫线止血4卵园钳夹在宫颈12、3、6和9点，旋转90圈，子宫两侧子宫动脉栓塞止血； 在积极抢救休克的同时，迅速进行DSA UAE，止血效果满足开腹病灶切除术的全子宫切除术，前置胎盘和移植、前置胎盘和移植，胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁上，胎盘附着在子宫下段或宫颈内口时，位

10、于比胎儿的前置胎盘低的位置。 胎盘移植是指绒毛侵入子宫肌层或贯通子宫肌层侵蚀子宫周围的组织器官。 正常胎盘分娩时从子宫内膜海绵层剥离，异常栽培时胎盘与子宫壁紧密接触，胎盘的一部分或全部不能自我剥离。将凶恶的前置胎盘移植到前置胎盘中，凶恶的前置胎盘： Chattopadhyay，最初有剖腹产史，这次妊娠是前置胎盘，胎盘附着于原始子宫瘢痕部者，多伴有胎盘移植。 ChattopadhyaySK，et al.plapplatentprevandacceraterrviouscesareansection.eurjobstetgynecolreprodbiol，1993， 52:51-156 .前置胎盘

11、和移植的程度，发生率2002年ACOG估计胎盘移植的发生率为1:25002004年Kayem，报告1.03到2002年间，31，921例分娩中，33例为胎盘移植，发生率为1.03。 2005年马丁等人报道，前置胎盘发生率1:3002006年Stafford等人达到了胎盘移植发生率1:210。 剖腹产次数和胎盘移植的风险率有：前置胎盘伴随移植的产前诊断，临床表现有多次人流/药物流动和剖腹产的历史前置胎盘表现，前置胎盘伴随移植的灰度超声波检查，腹部和阴道灰度超声波看到胎盘后，低回声区域消失或不规则， 胎盘与子宫肌层边界不清楚的胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着肌层菲薄移植部位子宫肌层界面的缺损和连续

12、性中断，局部团块突然在膀胱胎盘中出现瑞士样低回声区(血洞和血管湖)的阴道超声波检查优于腹部超声波，两者对移植胎盘的敏感性、特异性分别正常胎盘和膀胱边界清晰，完全移植的胎盘和膀胱边界不清楚不完整，图-5A .前置胎盘、膀胱壁完全b .移植胎盘、膀胱壁不完全低回声区域，OyelesePlacentaPrevia、Accreta、andsvasapreviaobstetgyn 箭头显示胎盘内“奶酪”一样的无回声区域的三维和彩色多普勒血流图、移植胎盘彩色多普勒血流图具有以下特征，胎盘内血管异常扩张和弥漫性血窦血流膀胱子宫浆膜界面过剩的血管、胎盘周围血管明显扩张，正常胎盘绒毛与子宫脱膜之间有明确的边界，

13、 子宫肌层没有异常血流和血洞图像移植胎盘内血流丰富，异常血洞和血肿移植到胎盘的血管位于胎盘下，因此漂浮在扩张胎盘的血管和血洞上，胎盘下有明显的静脉丛和血流信号区域， 白色箭头胎盘后血管侵入子宫肌层引起膀胱浆膜面边界不明的黑色箭头胎盘内异常静脉血流，2005年RCOG在怀孕20周通过常规超声波筛选发现胎盘位置是安全的，准确性更高的怀孕20周胎盘位置不正常时， 前置胎盘患者认识到胎盘移植征兆，移植到前置胎盘的影像诊断时机、磁共振影像、胎盘移植的典型影像在胎盘-子宫肌层界面出现肥厚、强回声结节样团块，在胎盘母体面提高亮度的胎盘内增强光团侵入子宫肌层胎盘内，形成异常T-2增强病灶， 大小不等胎盘血管湖

14、或囊腔出现应注意的胎盘与子宫周围器官(膀胱、直肠、子宫颈、输尿管等)组织边界不清楚以上的图像诊断为胎盘移植的敏感性和特异性分别为88%和100%， 阳性和阴性预测值分别为100%和82%的钆显影增强剂能观测到动脉期胎盘与子宫(或膀胱)的关系，妊娠期MR检查是安全的，但应尽可能在早期妊娠中避免磁共振检查，白箭头表示子宫下段的轮廓提示前置胎盘和胎盘移植，膀胱镜显示胎盘侵蚀膀胱实验室检查显示，AFP和HCG移植到胎盘时，母体AFP和HCG异常上升，母体和胎盘界面异常促进胎盘分泌的激素和蛋白进入母体275例，妊娠15-20周，发生胎盘前置状态的研究AFP1MOM值胎盘移植的16 % kupfermin

15、c (1993 ) 20 )胎盘移植AFP2MoM提出有可能是危险性前置胎盘的AFP，实验室检查，胎儿DNA移植胎盘时母体血浆中胎儿DNA浓度为胎盘mRNA子痫前期，妊娠性营养细胞瘤，胎盘和前置胎盘移植时，母血中胎盘mRNA浓度上升的母体血浆中胎盘mRNA也为甲氨蝶呤(mtta ) DNA基因芯片分析DNA基因芯片可以进行高通量的基因功能分析，并检测与妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因产物，因此使用合理期待治疗的前置胎盘伴随移植的期待治疗子宫收缩抑制剂抑制子宫收缩糖皮质激素，促进胎儿肺成熟， 使用抗生素预防感染，改善患者的营养状况，纠正贫血，关注胎儿的生长发育情况中止妊娠的时期应该考虑到孕

16、妇和胎儿双方的利益，前置胎盘和移植的剖腹产手术，充分的术前准备，多学科团队合作，在术前的会议上，在有良好的医疗救护设备的医院， 能忍受复杂子宫切除的医生上台，有各种措施课的主任，随时加强生命体征检查，向孕妇和家人提供足够的血液源，有切除子宫的可能性，进入ICU，胎儿出生后，把胎盘留在子宫内， 2004年Kayem用不同方法组合胎盘移植1993年至1997年、13例，手术时尽可能取出胎盘的组1997年至2002年30例，将胎盘留在子宫内。 保留方法：术前超声了解胎盘位置、腹部纵切开，为了避开胎盘，必要时可切脐。子宫纵切开取出胎儿后，先静脉注射5IU收缩子宫素，适度拉胎盘，胎盘不能自然剥离时，将胎

17、盘留在子宫内，给予抗生素10天。 结果子宫切除率a组84.6、b组10、p0.001输血量a组3230ml、b组1560ml、P0.01DICA组38.5、b组5、P0.02败血症a组无b组3例，P0.26结论不暂时剥离移植性胎盘，有可能避免术中大出血的危险保留胎盘有感染的危险。KayemG、et al.conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccretail.obstetgynecol.2004 sep； 104(3):531-6 .ChanBC、et al.conservativemanagementofplacentapraeviawithaccreta.hongkongmedj.2008 dec； 14(6):479-84 .有预防性内肠动脉球囊栓塞法、重度移植性胎盘，手术前血管球囊内动脉、输尿管内置支架的。 纵向切开腹和子宫，不剥离胎盘，首先膨胀球囊切断肠内动脉，减少动脉压力85，那时进行全子宫切除，减少手术时出血术前放置肠内动脉球囊，必须在x射线下进行。 胎儿受到保护，但受到放射线的影响。 Shi hjc et a