名老中医治疗不明原因发热辩证及用药初探

1、名老中医治疗不明发热用药探讨本文以近代名老中医治疗的18例“不明原因发热”为研究材料，对Exeell软件录入的数据进行统计分析，对该病的中医辨证思维和用药规律进行初步探索。关键词：名老中医；不明原因的发烧；辨证论治；药物治疗；统计分析不明原因发热(FUO)通常发病缓慢，病程长。其特征是持续或反复低烧，有时高热和持续高热。符合中医对内伤发热的诊断，内伤发热主要由疲劳、饮食、情绪等因素引起，少数为外感，但长期以来多为脏腑虚损所致。它们的共同病机是脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。1999年，中国“全国温病学术讨论会”将不明原因发热定义为持续3周以上，体温38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室

2、检查不能确诊的发热。目前，彼得斯多夫标准主要用于不明原因发热的临床诊断和统计分析：发热病程3周；多次体温38.3；经过一周的详细检查，诊断仍不明确。现代医学经常被贴上“需要调查的发热原因”的标签。各种抗生素、退烧药、激素等措施在临床治疗中普遍使用，但发热仍无法缓解。然而，中医可以通过辨证论治更好地控制热势。通过对岳梅中、李嗣治、吴炳才、周仲瑛、李嘉庚、刘锡明、李科、魏品康、李振华、段福金、周、王霞芳等18位近代中医名医的临床病例进行整理分析。本文对中医辨证治疗不明原因发热的思路和用药规律进行了初步探讨。具体分析如下：1研究数据在医谱中文期刊数据库中查找以“不明原因发热”、“不明原因发热”和“名

3、老中医”为关键词的相关文献，或在相关现代老中医经验病历中查找相关病历，按照FUO国际标准筛选现代老中医相关病历。2研究方法2.1病历纳入标准：(1)病历符合彼得斯多夫的FUO诊断标准：发热病程3周；多次体温38.3；经过一周的详细检查，诊断仍不明确(同时必须满足上述三个条件)；(2)病历资料基本完整，数据准确可靠；(三)为自己或者他人记录的近代中国名老中医辨治案例。2.2分析方法：将18例病例纳入咨询医疗机构获得的实际文件或病历中，将数据录入Excel软件，进行中药和药物的统计分析。其中，药物统计分析主要统计第一次或第二次诊断时使患者体温明显下降或基本恢复正常的处方药物。3统计分析结果3.1不

4、明原因发热的治疗统计：在本次统计的18份病历中，使用了Excell软件对数据进行频率描述，以矩形图显示如下：图1 18例不明原因发热患者中医证型分布从图1可以看出，每一位老中医在本分析的医案中大多从以下五种证型治疗不明原因发热：半表里证(6例)、湿热瘀阻证(6例)、脾胃气虚发热(3例)、慢性气阴两虚证(2例)、阴虚肝旺热证(1例)。在18个有效方剂中，18位老中医的治疗主要集中在以下五种方法：清利除湿(见柴胡大元汤1，柴胡桂枝汤2，大元汤3，小柴胡汤4，蒿芩清胆汤5等。另一例少阳阳明病合并用药为大柴胡汤6) 芳香化浊、清热利湿(见麻杏益肝汤7、柴钱梅连散8、活蒲三仁汤、甘露消毒丹等。9)；温清

5、热、益气健脾(见补中益气汤5等。)；益气养阴，清热解毒；补肾调肝、养血清热(见加味六味地黄丸10)，结合患者的体质、治疗史及病程中出现的各种复杂情况，灵活组合祛风解表、疏肝解郁、清热解郁、温阳解酒、通络止痛、镇心安神、潜阳退热的方法。特别是对长期反复发热的患者，应注意湿、痰、瘀的致病作用11，并灵活运用祛湿、化痰、祛瘀的方法，而长期患病则伤阳、耗气、耗阴，并时刻注意调理脾胃、强身健体。根据上述病历，名老中医对不明原因发热的防御和治疗可归纳如下：3.1 . 1实热与虚热的辨证：八项基本原则先辨证阴阳，再辨证虚实。发烧是一种发烧，被称为阳。上述五种证型中，半表里证、湿热瘀阻证、阴虚肝亢证以实证为主

6、；然而，虚证是脾胃虚弱、气虚发热和慢性疾病的主要原因。对于不明原因的发热，往往会延迟几个月甚至几个月甚至更长时间，因此经验案例往往与实际情况相混淆，或者在后期，往往会从实际情况转变为虚拟情况。若证属发热，则半表半内邪不利于少阳和枢机，治以调和少阳；湿热瘀阻，治疗方法是行气清热；肝胆气滞而火，治以解郁退热；瘀血内阻，活血化瘀治疗；疮内热的治疗方法是清热解毒，清上泻下。如属虚热、气虚发热，应采用温清热、健脾益气的方法；血虚发热，益气养血；温补肾阳治疗阳虚发热；滋阴清热是治疗阴虚发热的有效方法12。同时，应分清实热与虚热之比，分清主证与主症，并解除实热，清虚热，对症治疗。这种疾病经常夹杂着真实和虚假

7、。当要权衡扶正祛邪的轻重缓急时，疾病越复杂，把握疾病的关键就越重要，前五胜必不可少，这是主要病机13。3.1.2辨邪、辨脏、辨标本：半表半里证多从伤寒、少阳、内经膜原理论治；湿热瘀阻证多从温病三焦系统结合益气养血系统治疗；脾胃气虚证3.1.5其他：如长期重病，须注意中焦脾胃，不可用苦寒泻火。服用量应清淡爽口，有助于运化和清热；如果热毒伤阴，我们必须时刻注意保护阴液，尽快应用滋阴生津产品；病情复杂，夹证多，脏腑功能失调，久病入络，痰瘀互结，热毒难消。长期反复发热者可适当加用祛湿化痰祛瘀药14，而湿痰活血通络药易伤阴，故与养阴药同用，主药多配伍。多种药物联合使用，可达到祛病化瘀的目的，为热病的治疗

8、开辟了新的思路。根据季节、地域和患者体质调整用药；保持凳子通畅16。3.2治疗不明原因发热的药物类型统计：18张处方(第一张或第二张)使用104种中药，使用频次参照新世纪第二版中医院校规划教材中药学药物分类，以Excell软件为关键数据，如下图所示：图2 18例不明原因发热患者的药物分布如图2所示，清热类药物有两种，一是清热类药物有24种，主要是清热泻火、清热燥湿、清热解毒、清热凉血类药物，共出现57次；二是清虚热药有4种，出现17次，主要有黄芩(炒)、黄花蒿、银华、连翘、知母、芦根、生地、牡丹皮、白薇、地骨皮；祛风、芳香、利尿、渗湿类药物共19种，出现48次，主要有藿香、滑石、佩兰、厚朴、茯

9、苓、薏苡仁、茵陈。解表药有10种，共出现27次，主要有柴胡、薄荷、葛根、麻黄、生姜和紫苏叶；补气类药物有9种，出现25次，主要有甘草、黄芪、党参、西洋参和太子参；祛痰、镇咳、平喘药有7种，出现16次，主要为半夏、杏仁、川贝、浙贝；滋阴类药物有5种，共出现12次，主要有沙参、石斛和鳖甲；理气类药物有6种，出现12次，主要有陈皮、枳壳和枳实；有4种消食药，出现10次，主要是山楂、神曲、麦芽和谷芽；潜阳药有3种，出现9次，主要是龙骨和牡蛎；其他类药物，如泻下药、温里药、活血化瘀药、开窍药、补血药、收敛药、止血药、呕吐药等，均在3种以下，出现次数不超过6次，大多具有清热燥湿、化痰、活血理气的作用，多为

10、佐药或臣药。例如，大黄，作为一种泻药，可以通便和散热16；肉桂作为一种温药，温阳化阴；芍药作为补血药，与桂枝作为解表药配伍，具有收敛养阴的作用；常山是一种喷药，适用于疟疾等寒热发热型。在18个方中的104种中药中，有12 (2/3)个方中出现了发散性风热药柴胡，具有解表退热、疏肝解郁的功效，适用于外感风寒或风热、少阳半表半里、肝郁气滞、疟疾寒热等发热类型。黄芩是一种清热燥湿的药物，出现在11个方剂中，具有清热燥湿、泻火解毒的功效。适用于幽经湿热、暑湿、肺经实热、血热、疮毒等。甘草出现在11个方剂中，具有健脾益气、化痰止咳、止痛、清热解毒、调和诸药的功效。适用于脾虚和热毒；黄花蒿，一种清热虚热的

11、药物，出现在9 (1/2)个处方中，具有清热虚热、凉血、清蒸、消暑、除疟的功效。适用于温病后期阴虚热盛或发热后低热、阴虚发热、外感暑热、疟疾寒热等。藿香，一种祛湿药，出现在8个方中，具有祛湿解暑的功效，适用于湿阻中焦、湿温或暑初。现代药理研究证明，柴胡具有镇痛、解热、镇咳、抗炎、抗病毒和抗感冒的作用，并增强免疫功能；黄芩具有抑制多种病原体、解热、抑制、保肝利胆的作用。甘草具有镇咳、祛痰、平喘、解毒、抗菌、抗炎、抗病毒和抗过敏作用。黄花蒿具有抗疟疾、增强免疫力、解热镇痛的作用1尚建军，周.2膜理论治疗长期发热的临床研究J.北京中医药，2007，26(2):86-88。2张沁源，勒庞。李新基教授诊

12、治不明原因发热1例J。吉林中医药，2005，24(4):6冯玉林，王霞芳。王霞芳治疗小儿发热三则J。中医文献杂志，2009，6: 43-45。4罗燕玲。2李振华教授治疗少阳病综合征的经验J.世界中西医结合杂志，2007，2(6):313-314。、江、段福晋。1浅析名老中医治疗发热病例J.中外医学，2009(31):93-96。6李克。李可，一位老中医，是一种严重而又棘手的疾病M。山西：山西科学技术出版社，2002。7洪广祥等.张羽医学精华名老中医临床经验选M.上海：上海中医药大学出版社，1997。陈思青。2柴钱梅连散治疗不明原因发热2例J.江西中医2004，25(3):38-39宋。吴炳才治疗顽固性发热的临床经验J。中医杂志，湖北，2009，31(2):24-25。10中国中医研究院编辑委员会。现代名老中医经典再版丛书：岳梅中医案第一辑M。第一版。北京：人民卫生出版社，1978。11宋。浅谈不明原因发热的辨证治疗J。实用中医杂志，2003，19 (2): 1612杨娇、吕文良、谢伟。2不明原因发热的临床治疗J.河北中医杂志，2011，33(3):374-375。13韩满，王。刘锡明一例不明原因发热J。上海中医杂志