中医内科学——噎膈(已完成).ppt

1、1、第四节呗、2、【概述】一、概念呗膈膜是指吞咽食物不顺利、不能吃饭、被接受而返回的疾病。 根据疾病的轻重和临床表现不同，有呗和横膈膜的不同。 呛着就呛着，意味着吞咽时呛着的横膈膜被拒绝，意味着不能吃饭。 呗可以单独出现，但也是横膈膜的前驱表现，所以在临床上多被称为呗。 吃饭被吞咽时，堵塞，食物难以到达胃，甚至被拒绝，吃饭很快就会吐。3、2、沿革(1)内经首先提出了横膈膜病名。 “三阳结，所谓的横隔膜”(三阳)是指太阳，包括足太阳和手太阳经。 )素问通评价虚实论说：“横膈膜闭塞，上下不通的话，也有暴忧的病。” 发现发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响很大。 (二)隋巢元方把呛着

2、的横膈膜分成气、忧、食、劳、思五呛、忧、气、寒、热五横膈膜。 4、(3)唐宋以后被称为“呛”。 济生方呛的横膈膜认为“唐福和寒冷不合适，饮食合适，七情悲伤，气神缠绕在胸横膈膜上就变成横膈膜，呼吸被咽下就变成五呛”。 指出饮食、酒色、年龄都与本病有关。 (四)提出了用脉因证治疗呛咳的横膈膜“润津血，降火”治疗的大法。 他认为“血液被消耗，胃也在涅槃”。 (5)景岳全书重视从脾肾治疗。 “只是，其中消耗的伤员很多”。 (6)证治汇补认为总归七情的变化，提出“化痰行郁”的治疗方法。 “有滞留者，有血郁者，有炎，有痰凝血者，有食积者，有5种，一共是七情的变化”(7)临证指南医案明确了该病机是“脑管狭窄

3、”。6、3、讨论范围根据呛膈的临床表现，包括西方医学的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食道憩室、食道炎、食道狭窄等。 可以参考本节的内容进行辨证论治，同时结合辩病处理。 7、【病因病机】呛膈膜病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、老年肾虚有关，由气、痰、郁交障碍、热毒相互结合、食管狭窄而呛住。 一、病因1七情内伤：忧思伤脾，脾伤繁殖气结、水湿失运、痰浊。 生气的话伤了肝，伤了肝的话气郁血，气郁血，淤血停止。 食道逐渐阻碍呛，8、9、2饮食不节操：醉酒不吃太多的甘辛香干燥热食过热食物粗糙3年的肾脏虚：老年人多，房间过度劳累，纵欲严重，真阴损，阴损液干涸，食道干燥，成了呛横膈膜的病、痰热内结，伤害食道、呛

4、膈膜，10、11、2、病机呛膈膜的基本病变与发病机制之间有总气体、痰、郁交结，导致食道、胃、食道狭窄、津液干燥。 病位是食道，以胃气为主，病变器官涉及肝、脾、肾。 病位在食道，是胃气的主要。 病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因为三脏的经络与食道相连，所以影响食道的功能。 如七情内伤、饮食不节、老年肾虚可引起肝脾肾三脏功能障碍。 脾功能障碍、健运失司、水湿聚和痰肝疏漏异常的话，如果丧失神志，缺乏能引起气滞血郁和气郁化火的肾阴，就不能湿润嗓子，导致喘息、痰抵抗、血郁，使食道狭窄，津液干燥呛。 12、病理性质均为本虚标实。 所谓本虚，是指阴津受损后阴津干涸，严重者气虚阳微。 标实是痰、气、郁堵塞食道，以吞

5、咽困难为主证。 由于饮食不节操，出现凝痰，将压缩机阻塞在食道，证明痰气交错的肝气郁结，气滞形成血瘀血、气血相结，淤血内结证的一年身体虚弱或发烧，津损不能滋润食道，形成津损热结证的长期患病的阴影本病虽然有轻重的差异，但本虚标实这个病理环节贯穿整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚和标实有主要差异。本病初期以标实为主，痰气交错于食道，吞咽时闭塞不进行，淤血内结、痰、气、郁三者交替拍结，胃通闭塞，上下不通，拒绝吞咽格，不能吃饭。 久则气郁化火，或痰郁发热，伤阴耗液，病机由标实转变为正虚，病情轻而重。 13、本病的预后与病情的发展有关。 如果病情一直停留在呛着的阶段，只表现为吞咽时呛着的痰气交阻证，

6、没有发展成横膈膜证(胸横膈膜闭塞，不能饮食)，一般预后还很好。 呛得横膈膜转动者，根据发展速度的不同，治疗效果也不同。 其发展迅速，治疗效果差，能在短时间内威胁生命。 治疗病情发展缓慢、有效的人，可以延缓生命，少数患者在临床上可以治愈。 14、呛膈膜病因病机模式饮食要素情志要素压缩机郁滞气血运不振气血损失正气损虚阴津损伤食道失湿、润精血枯萎、食道损伤食道脉络损伤脾胃聚湿生痰、痰气阻隔、膈膈膜津损热结气虚阳微、15、 16、【诊断要点】一、诊断依据(一)轻症患者主要是胸骨(二)重症患者可见持续性、进行性咽下困难，咽下闭塞被吐出，吐出粘液和白色泡沫的粘液，严重时伴有胸骨后或背肩甲区的持续性钝痛，并

7、伴有进行性消瘦。 (3)患者有情志差、酒食差、老年肾虚等病史。 十七、二、病证鉴别(一)呛膈和反胃鉴别两者均有食入即吐的症状。 呛横膈膜多表现为阴虚发烧，主要表现为吞咽困难，无法闭塞，旋转饮食旋转吐气，或逐渐吐气，反胃多表现为阳虚寒冷，主要表现为食物还可以进入，但长期恢复，向食物吐气，向食物吐气医学读书书记噎着胃，说：“噎着的是反胃的人，吃了也噎不着，反而出来了，不噎的话就反了。 那个反胃的病，或者是慢或者是自然地吐出来，和横膈膜症有什么关系呢？ ”“好的。” 18、(二)呛膈膜和梅核气体分别出现咽中梗塞不舒服的症状。 呛横膈膜系有形的东西在食道上淤血，难以吞咽。 梅核气体是气逆痰阻在喉咙里，

8、是看不见的气体，没有吞咽困难和不能饮食的症状。 “梅核者，痰气堵在喉咙之间，不咳嗽，不咽进喉咙下面，形状像梅核一样”，据说能够证明呼吸堵塞。 也就是说，咽部有梗塞的不舒服感。 没有食物的话就没有呛，吞咽困难，吃饭的时候就没有呕吐的症状。19、呛膈膜和反胃、梅核气体的鉴别表、20、3、相关检查(一)胃镜检查，直视下观察食道、贲门、幽门、胃体的状况，可以知道有无肿瘤、炎症、溃疡、狭窄等，如果有肿瘤，可以进行组织活检，确定病性(二) x线上消化道钡餐检查直接观察到食管蠕动情况、管壁扩张度、食管粘膜变化、充盈缺损和闭塞度等。 (3)CT检查能理解全食道壁的构造情况和周围脏器的关系，帮助诊断。 21、【

9、辨证论治】一、辨证点本病早期轻症仅在吞咽时呛，全身症状不明显症状严重时吞咽困难呈进行性加重，而且胸膈痛、水滴难以进入，临床上应辨别标本的主次。 标实要区分气结、血郁、痰抵抗三种不同。 本虚多责任以阴津枯槁为主，后期发展到能看到气虚阳微的证。 (1)本病的治疗应考虑本虚标实的程度，适当处理。 初期重量为治标，以理气、消郁、痰、降火为主的后期重量为治本，以滋阴润燥或补气温的阳为主。 (二)呛病，病机复杂，病初期阴津未必受损，所以作为护理津液治疗，辛散香干燥的药不多。 后期津液枯萎，阴血缺损，法为滋阴补血。 但是，有滋味的东西也不能用得过多。 在意胃气，滋味太妨碍脾胃，胃气断了，所有的药都被无差别地

10、给药。23、3、证治分类：分痰气交阻、淤血内结、津损热结、气虚阳微证4个证型。 (1)痰气交阻证1，症状：主症：吞咽闭塞，胸横隔膜疥满，甚至疼痛。 兼症：情志宽松时稍轻，情志低落时重，嘘气吐痰，口干，大便困难。 舌脉：舌质红，冻疮薄，脉弦滑。 24、2、证机概要：肝气郁结、痰湿交阻、胃气上反。 3、治疗方法：打开郁化痰，滋润湿气。 4、代表：启发横膈膜分散加减。 本方具有合理的化痰解郁、滋润和胃逆流的效果。 适用于气滞痰阻滞的膈膜证。 启横膈膜散可以用姜黄、沙丹二参贝荷苓、杵头糠和砂仁壳、呛横膈膜津枯法喝。25、5、常用药：姜黄、砂仁壳、丹参、开郁利气.沙参、贝母润化痰.茯苓健脾和中.杵头糠屏

11、气，荷叶茎和胃逆流。26、6、加减：嗳气呕吐显着者，加酌量花、代赭石，增加反和胃的力量。 如果吐痰的人非常多，半夏天，加陈皮加强化痰工作。 津伤比较严重、大便涩、舌红津少的人，可加入面料、玄参、白蜜等，帮助液体滋润。 烦躁口干、气郁化发火者，加入山豆根、栀子、金果榄提高清热解毒的效果。 27、(二)淤血内结证1，症状：主要症状：不擅长吃饭或向下也能吐出，像红豆汁一样的东西能吐出。 兼症：胸膈膜疼，粘着不动，皮肤枯燥，身体消瘦。 舌脉：舌质紫暗，脉细涩。 28、2、证机概要：郁留，阻塞食道，饮食不进，肌肤不养。 3、治疗方法：滋阴养血、破血行郁。 4、代表：通幽汤加减。 我方有滋阴养血、破血行郁

12、作用，对淤血有内阻，食道不通，不能吃饭，缺乏生化，血气不能滋养皮肤呛。 幽闭汤里的两块土地，桃仁红花都被草淋湿，升麻变得清浊，需要呛得便秘。29、5、常用药：处方地、熟地、当归滋阴养血。 桃仁、红花破结行郁。 升麻可以清洁，把药送到医院。 把甘草和中药调好。30、6、加减：瘀伤抵抗显着者，烤三角、莪术、山甲，与急性子人煎，增强断绝联系的能力。 呕吐非常多、痰多的人，加入贝粉、法半夏、瓜蒋等化痰止呕。 吃药后吐的话，就很难吞下去了，含有化玉轴丹，打开横膈膜倒立，然后可以喝汤。 31、(三)津损热结证1，症状：主要症状：饮食不进入冰箱，进入复位，难以饮水。 兼症：焦躁口干，胃灼热，大便像羊箭一样干

13、，身体瘦，皮肤干，小便短。 舌脉：舌质光红，干裂少津，脉行数。 32、2、证明机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上倒，脏腑湿润。 3、治疗方法：滋阴养血、润燥生津。 4、代表：沙参麦冬汤加减。 它具有滋润滋阴养血、生津的作用，适合阴津枯竭、干燥热内结的呛。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养血。 甘草、甘守津还、配药。34、6、加减：口干舌干，恶心呕吐，竹苞、芦根退热消除麻烦，止胃恶心。 胃火旺盛的人加山问题，黄连净化胃里的火。 肠失润、大便干燥、硬如羊箭者，应加入火麻仁、全瓜蒌润肠通便。 口渴，口渴，不能呛着吃，或者吃了吐，吐酸东西的人，用竹叶石膏汤增加腹泻的热，变得阴郁。 35，(四)气

14、虚阳微证1，症状：主症：不能喝水，吐出大量粘液白泡。 兼症：脸肿，脸色苍白，形状寒气短，精神疲惫，腹胀。 舌脉：舌质薄，苔白，脉细。36、2、证机概述：脾肾阳虚、中阳衰微、肾阳不足、温柔失职。 3、治疗方法：加热脾肾。 4、代表：补气运脾汤合右归丸加减。 双方具有补气健脾、温肾滋阴作用。 其中补气运脾汤(统一目的，由六君子汤黄芪、砂仁、生姜、枣儿构成，具有制脾行气的功能。 )适用脾肾阳虚、中阳衰微的呛膈证。、37、5、常用药：黄芪、党参、白术、沙仁、茯苓、甘草温补气性。 陈皮，半夏，生姜，枣，祛痰，降中养胃。 熟地，山药，山苹肉，附子，肉桂补肾阳，滋肾阴。 鹿角胶，当归补精养血。 枸杞子、菖丝

15、子、杜仲温补脾肾。38、6、加减：胃虚气逆呕吐止不住者，可加霸花、代赭石、胃降逆。 口干咽干燥、身体瘦、大便干燥者可加入石蒜、麦冬、沙参滋养津液。 呛得吃不下，身体疲惫，动起来喘不过气来，脉无力的人，升麻、柴胡、陈皮可以提高中阳气。 39、呛膈膜证治疗简表，40、【预防护理】一、改善不良饮食习惯，戒酒，避免热餐，吃得太快，咀嚼不足，喜食酸菜，酸奶等。 不要吃发霉的食物，如花生、玉米等。 经常用水，防止污染，减少水中的亚硝酸盐含量。 二、及时治疗食道炎、食道白斑、贲门弛缓症、食道瘢痕性狭窄、憩室和食道溃疡等食道慢性疾病，防止癌变。 三、加强营养，多吃新鲜水果、蔬菜，并用干酵母、核黄素和维生素c、

16、维生素e等，对亚硝胺的致癌作用有一定的抑制作用。 六味地黄丸和冬凌草蒸馏液对食管上皮增生症和癌前病变有一定的防治作用。 41、4、加强护理，指示患者每餐后喝少量热水和淡盐水，稀释食道内积存的食物和粘液，预防食道粘膜损伤和水肿。 饮食清淡，容易消化，避免辛辣刺激性食品，喝禁烟酒。 五、做好心理护理工作，帮助患者克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，确立患者的自信和勇气，帮助患者积极合作治疗。 清爽心情，适当锻炼身体，增强体质。 42、【结语】一、呛病以吞咽困难、梗塞阻滞为主要表现。 二、病因多，主要由于情志内伤、酒食不节等因素，痰、气、血、火郁结食道狭窄，饮食困难，吞咽闭塞。 接着是郁烧伤阴、生化匮乏

17、，却成为阴津枯槁的证据，病情从实际上变得虚弱。 最终阴损与阳、气虚阳微、病情危重。 43、三、本症为本虚标实的证据，在辨证时必须将本虚和标实分开。 初期为标实，症状以痰气交阻、淤血内停止、火郁热结、久则以本虚为主，见阴损、气虚、阳微。 四、病情停留在呛人阶段，其病情轻，预后良好。 呛得横膈膜起来，病很重，预后很差。 在治疗方面，要根据具体病情立法处方，注意精神摄取，保持乐观心情，不考虑静养，避免不良刺激，刺激断食辛辣的刺激食品等。 44、【临证准备要】一、“呛横膈膜”和“食管癌”不相等。 呛膈膜的病，症状和西方医学的食道癌症状相似，但两者并不完全相同。 呛膈膜是根据症状来命名的，也包括贲门痉挛

18、、食道炎、食道狭窄等疾病，其范围较广。 食管癌是根据局部病理命名的，症状表现只是诊断的一方面，其临床表现与呛膈相似，所以属于呛膈的范畴，是在呛膈横膈膜范围内的疾病。 四十五、二、治疗不伤津损胃。 在本病的治疗过程中，除根据具体病情立法用药外，还要注意护理津液和胃气。 由于误伤津液，病情恶化，滋味增加，妨碍其中的土，胃受伤，药无效。 所以药要注意养阴，选用沙参、麦冬、天花粉、玉竹等，质地、熟地一代防胃障碍，与生白术、生山药、木香、砂仁健脾益气合作，芳香开胃。 46、三、去邪重痰郁气热毒结。 呛膈的病机复杂，同时具有淤血、顽固痰、气喘、热郁各种因素，阻碍胃气。 因为单证型出现的机会很少，治疗时要打破分证治疗的框架，统一考虑。 若久病淤血缠绕，活血应使用三、莪术、桃仁、红花，与虫类药物配合祛邪。方中加入蝎子、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜索，如果能避免解毒的顽固痰凝结，则以咸味药为宜，可以加入海藻、海带、蛤蜊壳、瓦楞纸等来消化痰。 压缩机封闭的话，胸膈疥满者可以加入枳实、厚朴、柿茎、刀豆等开胸顺气、降逆和胃。 若津伤热结者，能加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝莲、山豆根、白英等清热解毒、降胃。 47、4、提前检查，确定病性。 因呛膈膜病变范围广，应早期进行相关检查，以明确病性。 由于食道痉挛是一种功能性疾病，治疗以空调和胃下降为主。 食道炎、贲门炎是一种炎症性疾病，是清热解毒、理气和胃的