外科学第9版第58章骨折概论ppt课件

1、.骨折概论、医院科、骨折的定义、原因、分类骨折段的位移、定义骨折(fracture )骨的完整性和连续性中断原因骨折是由创伤和骨病所引起的。 本章着重探讨外伤性骨折。 1直接暴力直接作用，受伤部位发生骨折，经常伴有一定程度的软组织损伤。 车轮撞击小腿时，碰撞处会发生胫腓骨骨干骨折。 2间接暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩使肢体远处发生骨折。 (图58-2、3 )。 3疲劳性骨折长期、反复、轻微的直接或间接损伤导致肢体某些特定部位骨折，多发生在2，3中足骨、长征战士、篮球运动员。 (1)骨折部皮肤粘膜的完整性分类，1闭合骨折(closedfracture )骨折部皮肤粘膜完整，骨折部与外界不通

2、。 2开放性骨折(openfracture )骨折导致皮肤和粘膜破裂的骨折端与外界相通。 骨折部位的伤口是刀伤，枪伤是从外向的内侧形成的，骨折端刺穿皮肤和粘膜是从内向的外侧形成的。 例如耻骨骨折和膀胱、阴道、尿道破裂、尾骨骨折引起的直肠破裂为开放性骨折(图58-4 )。图62-4开放性骨折。(2)根据骨折的程度和形态，1不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，根据其形态又分为： (1)龟裂骨折：骨发生龟裂，无位移，多见于头骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折：多见于儿童，骨和骨膜部分切割，能发生角畸形。 有时角畸形不明显，只能表现为骨皮质的裂断，命名为青若枝折断时。 2完全骨折骨的完整性和连续性均中断

3、，根据骨折线的方向和形态分为(图58-5):(1)横向骨折：骨折线和骨干纵轴大致垂直。 (2)斜形骨折：骨折线和骨干纵轴有角度。 (3)螺旋骨折：骨折线呈螺旋状。 (4)粉碎骨折：骨头破裂成三块以上。 骨折线呈t形或y形也称为t形或y形骨折。 (5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骨端骨折。 也就是说，骨干的骨干骨嵌插入髁端的松质骨内(图58-6 )。 (6)压缩骨折：骨因压缩而变形，多见于脊柱和跟骨等松质骨(图58-7 )。 (7)骨髁分离：经过骨髁的骨折，骨髁的断面可具有数量不同的骨组织。 根据.(3)骨折端的稳定度的分类，1稳定性骨折的骨折端难以偏移或复位者，如龟裂骨折、青枝骨折、卧式

4、骨折、压缩骨折、嵌插骨折等。 2不稳定骨折、骨折部位移，大部分骨折部位有不同程度的位移，常见的有以下5种，并且常同时存在一些位移(图58-9 )。 即角位移：两骨折部的纵轴线交叉形成角，以其顶角的方向为基准，有前、后、内、外角。 侧方位移：以近侧骨折段为基准，远侧骨折段为前、后、内、外侧方位移。 缩短位移：两骨折部位相互重叠或嵌插，使之缩短。 分离位移：两骨折段在纵轴相互分离，形成间隙。 旋转位移：远侧骨折部以骨的纵轴为中心旋转。图58-9根据暴力的大小、作用方向、性质的骨折段的位移，图62-10上臂骨干骨折是骨折部位的不同，肌牵引力引起的位移(1)骨折在胸大肌停止点上(2)骨折在胸大肌停止点

5、下(3)骨折在三角肌停止点下，骨折的临床表现和x线检查，(1)。 全身表现1休克骨折引起休克的主要原因有出血，特别是并发骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折的严重开放性骨折和重要脏器损伤时可引起休克。 2发热骨折后一般体温正常，出血量大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折、血肿吸收时有低热，但一般在38以下。 开放性骨折、高烧时，必须考虑感染的可能性。 (2)局部表现1骨折的一般表现是局部痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织的血管破裂出血，骨折部形成血肿，软组织损伤引起浮肿，患肢严重肿胀，并出现张力性水疱和皮下淤血斑，随着血红蛋白分解，呈紫色、青色、黄色。 骨折局部出现剧烈疼痛，尤其是活动患肢时

6、加重，伴有明显压痛。 局部肿胀和疼痛限制了患肢的活动，完全性骨折时，会完全失去受伤肢体的活动功能。 2骨折特有的生命体征(1)畸形：骨折段的位移能改变患肢的外形，主要表现为缩短、角形成、旋转畸形。 (2)异常活动：肢体不能正常活动的部位，骨折后出现异常活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，会产生骨擦音或骨擦感。 只要拥有以上三种骨折特有的生命体征之一，就能诊断为骨折。 骨折的x线检查、x线检查对骨折的诊断和治疗有重要价值。 怀疑骨折的人通常应进行x线片检查，可显示临床上难以发现的不完全骨折、深部骨折、关节内骨折和小撕脱性骨折等。 即使在临床上表现为明显的骨折者，也需要做x线

7、检查，有助于了解骨折的类型和骨折端的位移情况，对骨折的治疗有重要的指导意义。 骨折的x射线检查一般要拍摄包含相邻一个关节的正、侧位片，根据需要拍摄特殊位置的x射线片。 骨折的CT和MRI检查对大部分骨折都是必要的。 (1)早期并发症，1休克2脂肪栓塞综合征：骨髓脂肪滴在压力下入血。 3重要器官损伤(1)肝、脾破裂，(2)肺损伤，(3)膀胱和尿道损伤，(4)直肠损伤： 4重要周围组织损伤(1)重要血管损伤：(图58-14 )。 (2)周围神经损伤： (3)脊髓损伤：由5骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome )、骨筋膜室综合征(osteofascialco

8、mpartmentsyndrome )即骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成面对缺血性肌阵挛的缺血早期，恢复血液供给后，只发生极少量的肌肉坏死，不影响肢体功能。 缺血性肌阵挛是短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供给后，大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。 坏疽很宽，长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，经常要切断。 大量毒素进入血液循环，有可能引起休克、心律失常、急性肾功能衰竭。体征： 5P征象，无脉(Pulselessness )，疼痛(Pain )，苍白(Pallor )，感觉异常(Paresthesia )，麻痹(Paralysis )。 虽然没有本版的教科书，但极其重要。 治疗：尽快

9、切开，不要左右。 (2)晚期并发症，1 .坠落性肺炎2褥疮3下肢深静脉血栓形成4感染5损伤性骨化也被称为骨化性肌炎。 6外伤性关节炎7关节僵硬8急性骨萎缩(acuteboneatrophy，Sudecksatrophy)9缺血性骨坏死(图58-15 )。 10缺血性肌阵挛，骨折愈合过程，血肿炎症机化期，骨折可导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。 伤后68小时，由于内外凝固系统的激活，骨折断端的血肿变成了血液块。 并严重损伤和血管断裂引起骨折端缺血，部分软组织和骨组织坏死(图58-17 )，在骨折处引起无菌性炎症反应。 缺血和坏死细胞释放的产物可引起局部毛细血管

10、增殖扩张、血浆渗出、水肿和炎症性细胞浸润。 中性粒细胞、淋巴球、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区，逐渐去除凝血块、坏死软组织和死骨，使血肿机械化形成肉芽组织。 这个过程在骨折后约两周就完成了。 同时，骨折端附近骨外膜成骨细胞损伤后很快活跃增殖，一周后形成与骨平行的骨样组织，并逐渐增厚。 骨内膜也在稍晚的时候发生了同样的变化(图58-18 )。2原始骨痂形成期、骨内、外膜增殖、新生血管长人、成骨细胞大量增殖，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新的骨，即膜内骨。 骨内、外膜密接在骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。 骨折断端间和髓腔内填充的纤维组织变化为

11、软骨组织，随着成骨细胞侵入软骨基质，软骨细胞变性凋亡，软骨基质钙化成骨，变成软骨内骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，连接骨痂。 骨痂与内、外骨痂连接，形成桥骨痂，显示原始骨痂的形成。 这些骨痂不断增强钙化，抵抗肌肉的收缩、剪断力和旋转力，骨折达到临床愈合，一般需要约1224周。 此时，x线片显示骨折部有纺锤状骨痂影，但骨折线仍隐约可见。 在骨折愈合过程中，膜内骨形成比软骨内骨形成快，膜内骨形成以骨外膜为主。 3骨痂改造成形期，原始骨痂中的新生骨小梁逐渐变粗，序列逐渐变得规则和致密。 骨折端的坏死骨经过破骨和骨细胞的侵入，完成了死骨去除和新骨形成的蠕变替代过程。 原始骨痂被板层骨所取代，在骨折部位形

12、成牢固的骨性连接的过程大约需要12年。 随着肢体活动和负荷，根据Wolff规律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞的相互作用，在应力线上成骨细胞相对活跃，更多新骨形成坚固板层骨的应力轴线以外的破骨细胞比较活跃，多馀的骨痂逐渐被吸收去除。 髓腔再次联系，骨折部恢复正常的骨结构，组织学和射击学上不留下痕迹。骨折愈合标准，(1)临床愈合标准1，无局部压痛，无纵向敲打痛2 .局部无异常活动3，x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊4 .卸下外固定后，上肢前可抬起1kg重物， 持续1分钟下肢不弯曲的话，可以在平地上连续走3分钟，连续观察不到30步以上5.2周的骨折处不变形。 2、

13、4项的测定必须慎重。 练习几天后测定，原则上不伤骨痂再骨折。 (2)骨折骨性愈合标准1具备临床愈合标准。 2X线照片显示骨折线消失或几乎消失。 影响骨折愈合的因素有：(1)全身因素、年龄不同，骨折愈合差异大，新生儿股骨骨折2周能牢固愈合，成人股骨骨折通常需要3个月左右。 孩子骨折愈合得快，老年人需要更多的时间。 2健康状态不佳，尤其是慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间显着延长。 (二)局部因素，1骨折类型和数量为螺旋状和斜状骨折，骨折断面接触面大，愈合快。 横长骨折的断面接触面小，愈合慢。 多发性骨折和骨多段骨折愈合缓慢。 2骨折部位的血液供给是影响骨

14、折愈合的重要因素，骨折部位不同，骨折部位的血液供给情况也不同，一般有以下4种情况.2骨折部的血液供给，(1)两骨折部的血液供给都常见于干骨端骨折。 许多小血管从关节囊、韧带和肌腱的附着部位进入骨内，血液供应丰富，骨折愈合快，如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折等。 2骨折部的血液供给，(2)胫骨干中，下1/3骨折，胫骨干主要是其中，从上1/3边界的后侧面进入髓腔内的营养动脉上下的血液供给而骨折后，营养动脉断裂，远侧骨折部仅由骨膜下的小血管维持，血液供给明显减少，骨折愈合慢。(3)胫骨中上段和中段、下段两处同时发生骨折，上段骨折只有一个骨折血液供给差，下段骨折两个骨折血液供给差，上段骨折比下段骨折愈合快。

15、 图62-21胫骨血液供给图，(1)胫骨两端有多个小孔。 许多小血管从关节囊、韧带、肌腱等附着部位通过这些小孔进入骨内，因此胫骨两端有充分的血液供应。 胫骨干中，下13内完全没有血管孔，只有上、中1/3的边界后面有血管孔。 (2)营养动脉从该血管孔进入骨内后，即承担上下13骨的大部分血液供给，2骨折部的血液供给，2骨折部的血液供给，(4)骨折部完全丧失如股骨颈骨折的血液供给，股骨头的血液供给几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。 (二)局部因素，三个软组织损伤程度严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，直接损伤骨折部附近的肌肉、血管和骨膜，破坏来自那里的血液供给，影响骨折的愈合。 4软组织嵌人如果肌、

16、腱等组织埋入两骨折端之间，不仅影响骨折复位，还阻碍两骨折端的对接和接触，骨折难以愈合，不愈合。 5感染开放性骨折，局部感染可引起化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。 (3)治疗方法的影响，1反复手法复位，会损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，必须避免。 2切开复位时，软组织和骨膜的剥离影响骨折部的供血，可能导致骨折的愈合延迟和不愈合。 3开放性骨折清创时，多摘骨片，导致骨缺损，影响骨折愈合。 4骨折在进行持续骨牵引治疗时，牵引力太大。 5骨折的固定不牢固，骨折处还受剪切力和旋转力的影响，妨碍骨痂的生长，不利于骨折愈合。 6太早了，不恰当的功能训练。骨折的急救、骨折，尤

17、其是严重骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等总是全身多发性损伤的一部分。 因此，现场急救不仅要注意骨折的处理，也要注意全身状况的处理。 骨折急救的目的是以最简单有效的方法救出生命，保护患肢，迅速运输，尽快得到适当的处理。 1拯救休克2包裹伤口3适当的固定目的：避免骨折端在搬运中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏，减少骨折端的活动，减轻患者疼痛，便于运输。 固定可以使用特制的夹子，也可以当场采访板、棒、枝等。 在没有可用材料的情况下，上肢骨折把患肢固定在胸部，下肢骨折把患肢固定在另一侧的健肢。 4快速运输、骨折治疗原则、1复位是将移位后的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨架的作用。 这是治疗骨

18、折的第一阶段，也是骨折固定和康复的基础。 早期正确复位是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2将骨折固定在复位后的位置，使对位良好，好好愈合，是骨折愈合的关键。 3 .康复。一、骨折复位、(一)复位标准1解剖复位位置和对线2功能复位标准，必须完全矫正骨折部位的旋转位移、分离位移。 缩短位移是成人下肢骨折，如果不超过lcm的孩子没有骨骼损伤，下肢就能缩短到2cm以内，在生长发育过程中能自我矫正。 角位移：前后有角，侧方位移需要完全纠正。 长骨横向骨折、骨折端对位至少13左右，干骨端骨折至少对应34左右。(二)复位方法、骨折复位方法有两种，有手法复位(也称为闭合复位)和切开复位。 1方法复位，功能复位和外部固定保持的方法都必须复位。 1、麻醉：局部麻