急诊医学课件模板-091(共136)

1、急诊医学课件模板-91,急诊医学：第三节分类,第三节分类：,结合临床实际及其病理变化特征的颅脑创伤分类，对其治疗和预后判定有着重要意义。1774年Petit对颅脑创伤提出了脑震荡、脑挫伤和脑受压三个基本类型。随着资料的积累和在实践中对颅脑创伤病理生理认识的不断提高，尤其在CT和电子显微镜的应用以来，这一分类对指导临床治疗和实验研究工作，都有一定的不足。,急诊医学：第三节分类,第三节分类：,故各国学者，多年来一直在试图结合临床表现和病理的统一，提出更加完善的分类方法，以指导抢救治疗工作。1960年我国神经外科专家们，订出了我国对急性颅脑创伤的分类，近20年来结合Petit的分类，已在我国各地广泛

2、地使用。现将这种分类方法具体陈述如下。（一）轻型单纯的脑震荡，一般无颅骨骨折。,急诊医学：第三节分类,第三节分类：,（1）昏迷时间在半小时之内；（2）只有轻度头痛、头晕等自觉症状；（3）神经系统及腰椎穿刺检查均正常。（二）中型轻度脑挫伤，有或无局限性颅骨骨折，蛛网膜下腔有出血现象，无脑压迫症状。（1）昏迷时间不超过12h；（2）有轻度神经系统阳性征；（3）体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变。,急诊医学：第三节分类,第三节分类：,（三）重型广泛颅骨骨折，严重脑挫裂伤。（1）深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后有再昏迷；（2）有明显的神经系统体征，如偏瘫、沟回疝综合征、去脑强直；（3）有明显体温、脉搏

3、、血压改变。以上分类用于颅脑开放性创伤时，尚须在诊断上注明有开放性创伤。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,一、意识变化意识是人对自身和外界事物的认识，与网状结构的生理功能有密切关系。颅脑创伤造成网状结构功能障碍时，将出现意识障碍。意识障碍的程度，常用来判断颅脑创伤轻重的标志。意识障碍的分类各家不完全一致，多认为由轻到重作如下描述：无欲状（apathy）、嗜睡（somnolence）、朦胧（confusion）、昏睡（sopor）、半昏迷（semicoma）、昏迷（coma）等。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,一般在临床上具有实际意义者只有朦胧、半昏迷和

4、昏迷三个主要阶段。昏迷表示对所有强烈的刺激均无反应，睫毛反射、腹壁反射消失，瞳孔呈缩小或散大状态，对光反应消失。当瞳孔散大时，常表示为晚期症状。半昏迷表示对疼痛刺激四肢稍有活动，或出现逃避反射，通常瞳孔缩小，有极微弱的对光反应，腱反射存在。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,意识朦胧表示对各种刺激均有反应，能回答问题，但有时不切题。健忘（amnesia）是意识障碍的又一种表现。颅脑创伤后，对致伤前某些事物的遗忘称为逆行性健忘（retrogradeamnesia），对伤后事物的遗忘则称为外伤后健忘症（post-traumaticamnesia）。,急诊医学：第四节一般临床表现,

5、第四节一般临床表现：,这些健忘症状持续的时间越长，说明大脑损伤的范围越广泛，程度越严重。二、瞳孔变化颅脑创伤发生意识障碍时，观察瞳孔的形态、大小、反应有无伴随的神经症状，是了解和判断病情程度和变化和主要方法。正常人瞳孔呈圆形，双侧等大，直径在2.54.5mm之间，虽有个体差异，如女性、近视和成人稍大些。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,但无论双侧或单侧，瞳孔直径大于6.0mm或小于2.0mm者均为病态。如一侧瞳孔直径大于4.0mm，并有该侧对光反应障碍，而无眼部直接外伤者，则表示该侧动眼神经麻痹，可为颅内血肿诊断的有力参考。但应注意，伴有颈椎损伤时，应排除颈髓损伤刺激交感神

6、经惹起的痉挛性瞳孔散大的可能，后者一般并不多见。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,颅脑创伤伴有桥脑或脑底出血时，可出现副交感神经瞳孔收缩中枢的刺激，表现为瞳孔缩小，可至2.0mm以下，应加以注意。三、呼吸变化重症颅脑创伤出现轻微意识障碍时，其呼吸变化常表现为过度换气后出现暂短的无呼吸状态，深呼吸45次，暂停10余s，反覆如此。如有舌根下沉，颅底出血，呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狭窄或梗阻，或合并肺部损伤时，呼吸多表现为喘鸣、呼吸频速等呼吸困难症状。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,高位脊髓损伤，可招致肋间肌、膈肌运动麻痹，则呼吸运动非常微弱。严重脑挫裂伤

7、发生颅内血肿和出现脑水肿时，则颅内压明显增高，这时呼吸表现深而且慢,每分钟可只有10次左右。颅内压增高进一步发展，出现小脑幕疝时，则表现为过度呼吸与无呼吸规律地交替出现，即所谓潮式呼吸（CheyneStokesrespiration），这表示大脑半球深部损伤，有向脑干发展的趋势。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,如损伤已波及到脑干上部（中脑），则出现中枢性过深呼吸，每分钟可达4070次的持续性呼吸。损伤涉及到延髓呼吸中枢时，则失去其规律性，成为呼吸失调，呼吸将很快停止，陷入死亡。四、血压、脉搏变化颅脑创伤对血压及脉搏常有一短时间内变动，血压呈一过性升高，脉搏有时增加或减少。

8、但很快血压便下降，当血压下降到可引起脑外脏器的贫血时，将会招致泌尿系、胃肠道的出血。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,但这时心跳常维持正常节律。如血压逐渐恢复正常，则表示病情已逐渐平稳或缓解。因血压下降致使脑供氧不足，发展为脑水肿、脑肿胀、颅内压增高时，又将反射地出现血压上升、压差增加、脉搏数减少，即所谓压迫脉。出现压迫脉时病人的意识障碍也逐渐加深，并出现瞳孔大小不同，偏侧肢体运动障碍等，这时首先应考虑有颅内血肿的可能。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,反之，如颅脑创伤后，即出现明显的血压下降，而且对症治疗无效，则首先注意有无内脏损伤，尤其实质性脏器的损

9、伤或四肢、骨盆等骨折大出血性休克，这时脉搏多频速。五、体温变化一般颅脑创伤体温多无大变化。如脑干、下丘脑等受到损伤时，尤其儿童患者，则由于体温调节功能失调，常立即出现持续性高热，可达40以上，同时伴有意识障碍，一般所谓的脑性高烧，预后多不佳。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,伤后稍经过一段时间后再出现体温升高时，应考虑为出血、脱水或组织挫伤等出现的吸收热。如伤后35天体温仍高，则要注意有无肺部合并症或其他感染等。六、呕吐以小儿颅脑创伤后12h之内，由于迷走神经刺激而出现呕吐者居多（胃内容物），常为一过性反应。如呕吐频繁，持续时间较长，并伴有头痛时，应考虑有蛛网膜下腔出血、颅

10、内血肿或颅内压增高的可能。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,七、癫痫发作小儿颅脑损伤后，一般多在24h之内出现全身性抽搐，继之逐渐趋于稳定和缓解。如抽搐时间较长，意识障碍逐渐加深，则预后多不佳。外伤后出现局限性癫痫者，常标志脑局部损伤，一般少见。伤后数日始出现癫痫者，多考虑为颅内血肿、脓肿或颅内感染等。八、局灶症状脑挫裂伤后，常出现肢体乏力、单瘫、偏瘫或运动性失语等大脑半球局部功能障碍。,急诊医学：第四节一般临床表现,第四节一般临床表现：,如出现共济失调、去大脑强直等症状，多说明损伤位于中脑或小脑。下丘脑损伤多表现为尿崩症，中枢性高烧，血压的异常变动等。视力障碍、视野缺损、

11、听力障碍等常表示为脑神经的局部损伤。用这些局灶症状和一般症状相结合，来分析颅脑创伤的程度和范围，判断病情变化和预后是十分重要的。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,为了明确地判断伤情，迅速有效地确定处理方针，必须首先查明所受外力的种类，外力作用的部位和方向，受伤者在受到外力打击时所处的状态，是加速、减速抑或是挤压伤等。这对分析伤情的轻重和所能涉及的范围等有很大关系。检查急性开放性颅脑创伤伴有大出血的病人时，应首先检查伤口，控制住出血。对闭合性颅脑创伤，应首先检查病人的意识状态，根据意识情况来初步判断外伤的程度。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,病人如有意识障碍，则

12、必须及时详细地检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化，进行伤情的分析，以便及时准确地进行抢救。一、一般检查及神经系统检查在病人情况允许的条件下首先视诊、了解外伤的全面情况：全身何处有伤，有无肢体变形、骨折、胸、腹部的呼吸运动及四肢的自动运动和被动运动等。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,如病人在伤后6h以上仍表现为低体温、瞳孔散大、徐脉及血压低下等，则应考虑有无胸、腹部脏器或四肢等损伤出血，造成继发性休克问题。如排除了上述的可能，则应进一步作神经系统检查：了解病人有无意识障碍和意识变化的情况，然后检查双侧瞳孔是否对称，对光反应如何，眼球位置和运动如何，眼底有无变化。,

13、急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,继对血压、脉搏、呼吸和体温等作出确切的记录。最后进行四肢肌力、肌张力和反射的检查。对有意识障碍的病人，要观察面部、躯干及四肢等对疼痛刺激的反应，以判断有无中枢性感觉运动的障碍。颅脑创伤检查中，具有非常重要的问题是“偏侧症状”，即瞳孔左右不同，肌张力、腱反射左右不对称，肢体的感觉、运动的一侧障碍，这些常常提示颅内某些部位有血肿或脑实质性损伤的可能，应进一步密切观察或及时作特殊检查。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,对头颅的检查也非常必要。头发较长的病人应剃去头发，细致地了解有无伤口，创伤的性状，有无帽状腱膜下血肿。头皮肿胀的部位常是

14、骨折的区域。有时头颅触诊可得到凹陷或粉碎骨折的情况，但也有时将软组织的水肿肿胀误认为颅骨的凹陷骨折，值得注意。骨折的部位常可作为推测有无颅内血肿的参考。对于某些局部损伤，如眼窝周围、鼻部等直接外伤，可出现视力障碍、鼻出血等，应与颅脑创伤的症状作出明确区别，以便得到准确的治疗。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,二、X线检查除病情危急或脑受压症状明显，需要立即手术抢救外，一般均应作头颅X线平片摄象，前后位，后前位，左及右侧位。如枕部受伤时应照Towne位相，以观察有无骨折及骨折线所通过的部位，以协助诊断。病人如有特殊症状，如耳出血、视力障碍等，还应照Schuller位及视神经孔相，

15、以明确有无颞骨骨折和视神经损伤等情况。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,对疑有脊柱、四肢等骨折者，尚应作脊椎和四肢X线摄片，供诊断和治疗参考。三、电子计算机体层（CT）检查可以发现颅内小血肿和轻度的脑挫裂伤，并可了解其具体部位、形态、大小、范围和所影响周围组织的情况。但伤后16h以内的早期，CT扫描常不能发现变化，或显示不明显。四、A型超声波探测颅脑创伤病人的神经系统症状和X线检查无明显发现者，可作脑A超声波探测。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,尤其对病人有无颅内血肿尚需作密切观察时，可定时作CT或脑A型超声探测，以观察其动态变化，对防止漏诊或误诊有一定意义。

16、五、脑血管造影脑血管造影不作为颅脑创伤检查的常规，只有当病人处于昏迷状态，神经系统检查疑有“偏侧症状”，头颅平片显示有骨折线经过硬脑膜血管或静脉窦时，又无脑CT扫描等特殊检查条件者，应积极地进行脑血管造影检查，以排除颅内血肿。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,神经系统检查虽无明显血肿的体征，但意识障碍长时间不见恢复，且有逐渐加深的趋向，也应作CT脑扫描或脑血管造影等进一步检查，以排除颅内血肿。必须注意，不能只以临床上的典型症状和典型病程为诊断依据，要想到不典型者是经常的。尤其值得警惕的是，当外伤后，意识障碍逐渐加深，不可先考虑到脑水肿，而应先排除颅内血肿之后再按脑水肿治疗，这样方不至因误诊而失去抢救的时机。,急诊医学：第五节检查及诊断,第五节检查及诊断：,六、脑同位素扫描和脑电图检查对亚急性和慢性颅内血肿诊断颇有帮