胃大部切除术

1、5、胃的大部分切除术，潘虹，2015年3月11日，一，胃的解剖，胃是消化道最庞大的部分，在上腹部横膈膜下稍位于左侧，近位端与食道相连，远位端与十二指肠相连，与食道相连的地方是胃的入口，与贲门相连的地方是胃的出口胃的左侧呈弧形，胃大幅度弯曲并突出，右侧与大幅度弯曲相对应，胃小幅度弯曲。 从上到下有贲门胃底部、胃体部、幽门部。 胃壁从外侧分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。 粘膜下层有丰富的血管、淋巴和神经丛。 粘膜层有大量胃腺，分布在胃底和胃体。 胃的动脉血供给丰富，来源于腹腔动脉，由胃小弯和胃大弯分别构成动脉弓。 胃底还有短胃动脉。 胃后动脉分布在胃体上部和胃底后壁。 上述动脉之间有丰富的吻合

2、，形成网状分布。 静脉与同名动脉同行，最后导入门静脉。胃粘膜下淋巴管网非常丰富，胃周围有16组淋巴结。 根据淋巴的主要引流方向分为4组：腹腔淋巴结组：引导胃小弯上部淋巴液的幽门上淋巴结组：引导胃小弯下部淋巴液的幽门下淋巴结组：引导胃大弯右侧淋巴液的胰脾淋巴结组：引导胃大弯上部淋巴液各组淋巴管之间相互交通，最后经过腹部大动脉周围淋巴结导入胸导管。 胃受自律神经支配，包括交感神经和副交感神经。 胃交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，主要抑制胃的分泌和运动而产生痛觉的胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动的交感神经和副交感神经两种神经纤维由肌层和粘膜下层构成神经网，协调运动功能。、二、胃的

3、生理功能，胃有四个主要功能：储藏食物的功能、消化和吸收功能、分泌功能、防御功能1、储藏食物的功能。 吃饭时胃底和胃体部肌肉反射性扩张，幽门关闭。 暂时停留在胃里消化。 2 .消化和吸收功能。 通过胃的蠕动、胃酸、胃蛋白酶的分泌等机械、化学地消化食物。 胃吸收酒精和少量水分，大部分食物都被小肠吸收。 3 .分泌功能。 胃分泌胃液、胃泌素、胃动素、生长抑素等。 4 .防御功能。 胃的粘膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG、lgA和淋巴组织等，能防止病原微生物和异物侵入。、三、胃病理、四、临床表现，1、十二指肠溃疡：疼痛有明显的节律性，好发于秋冬。 一般饭后34小时发作，饭后腹痛暂时缓解，可以用抗酸

4、药止痛。 饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征症状，癌变很少。 2、胃溃疡：吃完饭后051小时开始疼痛，持续12小时的话，吃完饭后的疼痛无法缓解，进一步恶化。 抗酸治疗缓解后，容易复发。 胃溃疡有5%的患者有引起恶性的可能性。 3、胃十二指肠溃疡大出血：以突发大量吐血和沥青为主要症状，患者脸色苍白、口渴、脉搏快的重症者会出现休克症状。4、胃十二指肠溃疡急性穿孔：穿孔发生在夜间空腹或饱食后突然发生，患者突然切开似的上腹部剧痛波及全腹，但上腹部最重。 患者呈急性痛苦的脸，仰卧位弯曲膝盖，不动，腹式呼吸减弱或消失：舟状腹，全腹有明显的压痛和反跳痛，腹肌紧张呈“板状”强直。 5、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门

5、闭塞：表现为腹痛和反复发作的呕吐，呕吐量一次达到10002000ml，不含胆汁的呕吐后，自觉胃舒适，患者多诱发呕吐。 6、胃癌：早期无明显症状，无特异性症状，少数患者出现嗳气、反酸、食欲减退等，因此早期胃癌的诊断率低。 进展期胃癌显示上腹部疼痛、食欲不振、呕吐、无力、体重减少等。、五，辅助检查，1，x射线钡餐检查：在胃、十二指肠部显示光滑整齐的架子影，或十二指肠壶腹部变形，上消化道大出血时不要做钡餐检查。 2 .纤维胃镜检查：直接观察胃粘膜病变，直接获取病变组织进行活检，是诊断早期胃癌的有效方法。 3、腹部超声检查：了解邻近脏器浸润情况和淋巴结转移情况。 4、螺旋CT :有助于胃癌诊断和术前临

6、床分期。六，手术适应症，1，胃十二指肠溃疡严重并发症：急性穿孔，大出血，瘢痕性幽门闭塞。 2、正规内科治疗无效顽固性溃疡。 3、胃十二指肠复合性溃疡。 4、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡。 5、胃溃疡的恶性变化。七、手术治疗，一、胃的大部分切除术：用治疗胃十二指肠溃疡的优先方法，切除胃远端23-34，其原理是切除胃窦部，消除胃液素引起的胃酸分泌，切除胃酸分泌壁细胞素减少的溃疡和溃疡的好发部位，去除病灶、(1)、Billroth式胃大部分切除术：多用于胃溃疡。 切除大部分远端胃后，将胃和十二指肠吻合。 其优点是接近正常的解剖生理，操作简单，术后并发症和后遗症少。(2)、Billroth式

7、：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。 切除大部分远端胃后，缝合十二指肠断端，胃和上端空肠一致，吻合口张力小，术后溃疡复发率低。 缺点改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠功能障碍的可能性大于Billroth式。2，迷走神经切断术：更适合十二指肠，治疗效果与胃的大部分切除术相似。 阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性分泌，阻断迷走神经引起的胃酸分泌，减少体液性胃酸分泌。 有三种类型：迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。、八，麻醉和体位，麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉，体位仰卧位：九，手术顺序，一，通常消毒，敷物，上腹部正中切开。 2 .打开

8、腹腔，检查腹腔，检查脏器(肝、胆、脾、肠、骨盆、胃)。 3、打开大视网膜孔，沿胃大曲分离胃结肠韧带，游离结扎，切断胃视网膜右动脉和胃视网膜左动脉。 4 .分离胃幽门部，切断十二指肠，关闭十二指肠的断端。 用肠钳夹住十二指肠，面包胃钳夹住胃，断端，十二指肠全层连续缝合，浆膜层1号线断续缝合。 将、5、游离胃大弯、胃小弯左侧、胃左动脉和胃短动脉小支(23根) 6扎扎，切除胃，在胃切线大小的拐角处分别牵引一根，固定蚊子式钳子。 保护周围的盐水垫，在固定线以下，用较大的胃钳夹住胃体，沿胃钳上缘(从小切边，连续封闭式缝合胃体)。 留下大弯侧，使残端56cm与空肠的作端侧一致。 用肠钳夹住剩下的大曲侧端，

9、用刀切开胃的浆膜层。 空肠与胃相符，空肠屈氏韧带1315cm将空肠拉向横结肠前方，用两个短的无齿镊子将空肠的两端抬起，直肠钳子沿切线方向夹住其小部分，用刀切开肠壁，吸引内容物，近端胃小弯曲，远端胃胃肠壁外层浆肌层间断缝合。 结肠后和胃吻合手术的配合与上相同。 结肠间膜孔缝合在胃前壁上。 8、清理腹腔，检查十二指肠残端和吻合口有无出血，固定大视网膜。 9 .封闭腹腔。十，手术并发症，1，胃出血：胃大部分切除术后，一般24小时内能从胃管排出少量暗红色或咖啡色的血性内容物，术中多有少量胃内血液或胃肠吻合创面渗出，是术后正常现象。短期内从胃管流出大量血液，特别是血的话，会出现吐血、黑便、重症者的出血性

10、休克。 发生比较严重的早期出血、休克，需要果断地再次探查止血。 续发性出血并不严重，大部分可以经过保守治疗自己止血。2、十二指肠断端破裂：这是胃大部分切除术中最严重的并发症，死亡率约高1015。 这种并发症多发生在术后47天。 右上腹部突然发生剧烈疼痛，局部或全腹出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。 预防方法是适当缝合十二指肠的断端。 如果发生断端破裂，手术修补很难成功，应该进行引流术。 保护伤口周围的皮肤不受消化液的腐蚀。 3、胃肠吻合口破裂和瘀孔：术后57天多发生，术后12天内发生，表示术中完全不能缝合，一般由于缝合不良、吻合口张力过大，局部组织浮肿和低蛋白血症等原因多引起组织愈合不良

11、。 胃肠吻合口的破裂经常引起严重的腹膜炎。 吻合口破裂造成腹膜炎时，必须立即手术修补，往往会成功。4、胃大部分切除术后的闭塞现象。 (1)吻合口闭塞：发生率约为15，主要为饭后上腹部膨胀痛、呕吐、呕吐物为食物，胆汁不多。 梗阻性性质难以暂时确定，首先采用非手术疗法，暂时停止饮食，放置胃肠减压、静脉输液，保持水电解质平衡和营养，如果有粘膜炎症水肿引起的梗阻，多能在几天内改善。 经过两周的非手术治疗仍有饭后腹胀、呕吐现象，应考虑手术治疗。 (2)进口空肠前缀闭塞：临床表现为饭后约1530分钟左右，上腹膨胀，轻症者恶心，重病者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐的患者症状减轻，舒适。 (3)输

12、出空肠前缀闭塞：主要是呕吐、呕吐物为食物和胆汁。 确诊应该通过钡检查显示闭塞部位。 症状严重，继续手术治疗解除闭塞。5、早期晚期跌倒综合征早期跌倒综合征：表现为饭后上腹部膨胀感、心悸、出汗、头晕、呕吐、肠鸣腹泻等。 患者脸色苍白，脉搏快，血压有点高。 上述症状在平卧3045分钟后自然好转消失，患者在平卧位吃饭时，经常不发生跌倒症状。 症状的发生与食物的性质和量有关，放入甜的东西和牛奶中容易引起症状，吃多了容易引起症状发作。 晚期跌倒综合征：性质与早期综合征不同，一般发生于手术后半年左右，多在饭后23小时发作，表现为乏力、出汗、空腹感、困倦、晕眩等。 为了预防跌倒综合征的发生，手术时胃切除不太多，残胃被适当固定，胃肠吻合口不太大。 必须在术后早期减少饮食，逐步适应胃肠。 出现症状多调节饮食，症状逐渐减轻或消失。 碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是切除大部分胃后的一种特殊类型的病变，发病率约为535，经常发生在切除大部分胃后的12年。 临床主要表现为，上腹部持续烧灼痛，饭后症状恶化，服用抗酸药后无效果，胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸不足食欲差，体重减轻，胃炎多引起长期少量出血引起贫血。 胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。 这个并发症非手术治疗效果差。 症状必须考虑手术治疗。十一，术后处理，一，体位：患者术后平卧位，血压稳