流行病学 第7章 筛检试验和诊断试验

1、第7章筛选试验和诊断试验，疾病的自然史和筛选检查的对象，感受性期间，临床前期，临床期，障碍，死亡，暴露开始症状，疾病发生，诊断，治疗，序言，康复，第1节的概要，疾病的自然史和筛选检查开始了，暴露的症状，临床前检查可能期间，疾病发生，诊断，治疗， 如果疾病在临床前期出现异常特征，如肿瘤早期标志、血压上升、血脂上升等，用一种或多种方法检测出它，再对其进行诊断和治疗，就能延缓疾病的发展，改善预后，如引言、敏感性期、临床前期、临床期、障碍、死亡、死亡症状开始出现、临床前检查可能期间、疾病发生、诊断、治疗、筛选检查、引言、康复、障碍、死亡、敏感性期间、临床前期、有效方法和手段进行人的健康检查，发现高危人

2、和临床前期患者，采取正确的预防措施，防止疾病的流行筛选检测是在这种背景下发展起来的流行病学研究方法，它是描述性研究的一部分，属于观察性研究范畴。一、筛选检查(一)、筛选检查概念年美国慢性病委员会正式提交了筛选检查的定义：筛选检查(screening )采用快速、简便的试验、检查和其他方法，在健康人中虽然有疾病和缺陷，但表面上是健康的筛选检查不是诊断试验，而是初步检查，对筛选检查的阳性者和可疑阳性者，必须进一步进行确诊，对确诊患者采取必要的措施。关于某些疾病，一般人中包括三个人。 一个是没有病的健康人，另一个是怀疑那个病但实际上是没有病的人，另一个是有那个病的人。 这三种人混在一起。 筛选检查的

3、工作是区分健康人和其他两种人。 并且，使用更完美的诊断方法，将怀疑该病但实际上没有该病的人和实际上患该病的人区分开来。 第三，治疗和恢复这种病人。 因此，筛选检查为第一阶段，诊断试验为第二阶段，治疗为第三阶段。筛选检查类型目的不同的治疗性筛选检查的早期发现、早期诊断和早期治疗预防在筛选检查中检测出高危人群，进行必要的治疗，在某些疾病人群的不同人群筛选检查组中预防一个亚群或有特征人群的方法的多寡. (二)、筛查的目的：1、早期发现病例：对于大多数疾病来说，早期发现、早期诊断、早期治疗可以提高治愈率、降低死亡率的宫颈癌，如果筛查能发现0期病例，手术治疗的5年生存率就能达到75%，这是第一次至少在过

4、期后才发现，手术治疗的5年生存率明显降低，期间的5年生存率分别为64%、35%、0%。2、高危人群筛选检查：高危人群筛选检查已经成为一级预防的重要措施。 孕妇乙肝表面抗原(HBsAg )的筛选检测显示，筛选阳性者出生的婴儿是肝炎病毒感染的高危人群，因此建议产后立即进行乙肝被动和自动免疫，阻止乙肝病毒的垂直感染。 进行高脂血症筛选检查，筛选的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，进行降脂治疗可以减少高血压和冠心病的发生。3、研究疾病自然史：临床上只能看到疾病发展成具有临床症状和体征阶段的表现，疾病自然史包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。 因此，要了解疾病自然史的全过程，需要

5、进行疾病的筛选检查。4 .开展流行病学监测：隐性感染监测，包括临床疾病、隐性感染和病原学监测等，有赖于定期筛选人群。二、诊断、(一)、诊断概念诊断(diagnosis )与筛选检查不同，筛选检查将患者和可疑患者区分为无病者，诊断进一步将患者和可疑但实际上区分为无病者。 因此，诊断对指导下一次治疗有意义，诊断是否正确很重要。 用于诊断的试验叫诊断试验。(二)、目的、诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时准确的诊断是采取有效治疗措施的前提。 另外，诊断试验还可以应用于疾病的随访，用于确定疾病转归的治疗效果评价时用于诊断疾病状态的药物毒副作用的监测等。(三)、评价诊断试验的重要性、诊断试验是临床实践中不

6、可或缺的重要组成部分。 随着科学的进步，特别是随着高科技的发展，新的诊断技术不断出现，现有的诊断方法也不完美。 正确应用和评价这些诊断试验不仅能提高临床诊断的效率和水平，也能为疾病的正确合理治疗提供有力的依据。 筛选检查和诊断试验的区别在于、(一)，筛选检查的应用原则是预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人，筛选检查消耗一定的人力物资资源，所以在应用筛选检查时必须慎重地考虑。 1 .实验方法安全、可靠、特异度和灵敏度高，要求能正确区分患者和非患者。 2 .试验方法快速、简单、容易执行。 3、便宜，尽量减少痛苦。 三、筛选检查的应用范围、(二)，筛选检查的应用范围1，该病是当地重大的公共卫生问

7、题： 2，具备有效的治疗方法： 3，还有确诊的方法和条件： 4，该病自然史明确： 5，长的可识别潜伏期和临床前期有合适的筛选检查方法： 7、预期有良好的筛选检查效果：第2节试验方法的建立诊断试验和筛选试验要进行科学研究，只有符合实际应用条件和标准，才能有最大的诊断和筛选价值，两者的研究方法相同。筛选检查的评估将筛选检查和诊断对象疾病的标准方法“黄金标准”(goldstandard )与同步检查和结果进行比较，以确定疾病“诊断”的真实性和价值。另一方面，选择“金标准”:金标准(goldstandard )或标准诊断方法是可靠的、公认的、能正确区分病和无病的诊断方法。 不同疾病有不同的金标准，如诊

8、断冠心病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤的金标准是病理学检查，诊断胆结石的金标准是外科手术。 为了正确地评价、诊断和筛选试验，金标准的选择很重要。 对于难以诊断的病，暂时可能没有真正意义上的金钱标准，在这种情况下，只能选择比较公认的方法作为金钱标准。 用这种相对标准诊断的病例，可以采用长期的随访病例，以取得肯定结果的方法进行研究。 为了避免外界环境因素的干涉，应该评价的诊断和筛选试验和标准的方法应该同时在相同的条件下进行。挑选研究对象，挑选病例：除了病例要求用金标准正确诊断外，所选病例应有代表性，包括临床的各种类型、各期以及有无并发症。 病例代表的好坏直接影响筛选检查和诊断试验评价结果的普遍性

9、和普及价值。 选择对照：对照应在年龄、性别及一些重要生理状态等方面与病例进行比较，对照不仅包括健康者，还应包括没有患病但有其他疾病的病例。二、确定试验指标，建立筛选检查和诊断试验，首先要根据疾病的临床和病例特征选择试验指标。(1)主观指标(2)半客观(或半主观)指标(3)客观指标、3、样品含量的大小估计样品含量的大小也与研究对象的代表性问题有关，在进行筛选试验评价时必须考虑。 影响样品大小的因素)显着性水平：一般为0.05。 )允许误差： d通常为0.050.10。 )灵敏度或特异度的推定值：病例组的样品量是根据灵敏度推定的，对照组的样品量是根据特异度推定的，样品含量的计算可以采用率的抽样调查

10、时的样品含量的推定式，即，n是样品含量的正态分布的u值以u0.05=1.96d为容许误差的p是评价方法的灵敏度和特异度的推定值，在推定病例组的样品含量的情况下，式中的p的值表示灵敏度的推定值，在推定非病例组的样品含量的情况下，式中的p的值是特异度的推定值。例：静脉造影评价为“金标准”检查下肢深静脉栓塞的研究显示，文献中腿扫描方法灵敏度为50%，特异度为90%，规定为0.05，d=0.05，估计病例组和非病例组样品含量。 根据已知条件，用公式计算。 病例组样品量： n=(1.96/0.05 )2(1- 50 ) 0.50=384.16非病例组样品量： n=(1.96/0.05 )2(1- 90

11、) 0.90=138.30即本研究中被静脉造影诊断的下肢静脉栓塞患者(病例组) 384名、筛选检测样品含量的估计也可以通过看下表得到，在d0.050、0.50的交点处得到384，在d0.050、0.90的交点处得到138，与公式计算得到的两组样品量的结果一致。 PD0. 500.450.400.350.300.250.200.150.100.050.500.550.600.650.850.900.950.20024222018150.180302 3731250.1206766461565043340.100969528537261490 . 3535353535353453535353535

12、353535353535353535353535353535353535353 5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535 3535353535353535353535353535353、诊断实验金标准、病例、非病例、a、b、阳性、阴性、c、d、合计、A C、B D、临床上研究诊断试验都是为了研究样品， 因为在推论整体时应该考虑样品数的影

13、响，所以在诊断试验评价研究时需要进行数据统计学分析，计算灵敏度和特异度的95%置信区间。 当、p为灵敏度时，当n=a cP为特异度时，n=b d条件np和n(1-p )均为5，第3节筛选检查和诊断试验的评价指标除了考虑到诊断试验和筛选检查试验的评价的安全、可靠性、简单快速方便廉价以外，主要是试验的再真实性也称为正确性(accuracy )，是指测定值与实际值一致的程度，是指正确区分患者和健康人的能力。 在筛选检查的评价中，真实性是指被评价的筛选检查的测定结果与“金标准”的测定结果一致的程度。 在进行一个筛选检查和诊断试验后，受试者出现如下表所示的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性四种情况，由此可以

14、计算出一系列真实性评价的指标。 另一方面，真实性、筛选试验评价资料整理表、合计、筛选试验、A B、C D、n .灵敏度(Sensitivity，sen )也称为灵敏度，是指根据“金标准”被确定诊断的患者的筛选试验阳性或异常人数的比例为了在筛选检查中检测出阳性而实际生病的人数是真阳性的人数，以“金标准”确定的患者的总数灵敏度也称为真阳性率(truepositiverate )，显示了能正确地判断在筛选检查中实际生病的患者的能力。 特异度特异度(specificity，Spe )是在“金标准”确定的非患者的筛选检查中占阴性或正常人数的比例。筛选检查中阴性且没有实际疾病的人数是真阴性人，“金基准”规

15、定的非患者的总数特异度也称为真阴性率，显示了筛选检查中能正确地把没有实际疾病的人判断为非患者的能力。假阴性率假阴性率(falsenegative，FNR )在也被称为漏诊率“金标准”的患者()中，在筛选检查中只检测到一个患者，而患者在筛选检查中被判定为阴性或正常，即在筛选检查中，这一部分假阴性率是指在“金标准”确定的患者的筛选检查中阴性或正常人数所占的比例。 假阴性率和灵敏度之和，假阴性率灵敏度、灵敏度越高，假阴性率越低，反之也一样。 假阳性率假阳性率(falsepositiverate，FPR )又称为误诊率。 在“金标准”确定的非患者()中，患者在筛选检查中被判定为阳性或异常，即在筛选检查

16、中将这部分患者错误地判定为阳性或异常，是被假阳性者误诊的非患者。 假阳性率是指在“金标准”确定的非患者的筛选检查中呈阳性或异常的人数的比例。 假阳性率和特异度之和，假阳性率特异度、特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。碘酮指数正解指数碘酮指数(Youdensindex )是灵敏度和奇异度之和。 碘酮指数(灵敏度十特异度)1l (假阳性率十假阴性率)指数范围，碘酮指数越接近筛选试验的真实性越好，反而越差。 碘酮指数显示了筛查试验能够正确判断患者和非患者的能力。6似然比(likelihoodratio )似然比是患者出现某些检查结果的概率与非患者出现相应结果的概率之比。 公式如下： positive

17、likelihoodratio阳性似然比患者出现检查结果阳性的概率为非患者的数倍的negativelikelihoodratio阴性似然，患者出现检查结果阴性的概率为非患者的数倍的阳性似然， 优于筛选试验真实性的阴性似然比越小，筛选检查越有临床价值，阴性似然比越小，筛选检查的真实性越好。 例糖尿病患者和例健康者口服葡萄糖后进行血糖试验，以血糖值为7.2mmoL/L为阳性基准，其测定结果如下表所示，用上述指标评价了该筛选试验的真实性。 糖尿病筛查确诊为灵敏度62/(62 8)100.57%的糖尿病患者在血糖试验阳性或异常人数中所占的比例为88.57%特异度348/(162 348)100h.24%正常人在血糖试验阴性或正常人数中所占的比例为68.24%假阴性率8/(62 8 ) 100.43%被确诊的糖尿病患者血糖试验占阴性或正常人数的比例，假阳性率162(162 348)1