第一季度护理不良事件.ppt

1、看护安全管理，看护不良事件的案例分析，1，2， 目录、护理安全管理的概念和内涵、护理不良事件的案例分析和警告、护理安全是医院安全的重要组成部分护理工作中的护士安全和患者安全关系到护理工作岗位上的各种安全问题，护理安全是狭义和广义区分的护理安全：在患者接受护理的全过程中，法律和规章制度允许之外的心理、身体结构和功能损害、障碍、缺陷广义的护理安全：除上述以外，护士的职业安全，即工作中不发生容许范围和限度外的不良因素的影响和损害。 护士和患者的安全性是护理安全第一，评价性思考：护士正确做出逻辑性临床决定的要素1，护理专业知识和临床技能水平2，对患者的关心度3，护理活动中的各种障碍4，护理工作任务数5

2、，各种重要信息的缺失6，妨碍建设性思考的行为：情绪第一，思考第二。 二、护理工作的复杂性：护士的角色越来越复杂，为了保护患者的安全，每天的护理工作面临着各种挑战。 下列因素与患者的护理服务安全性密切相关： 1、护理用品没有放在预定的地方，或储存紊乱，护士不能不费力地找货。 2、沟通不良或错误3、分散注意力的干扰因素4、难写和显示错误引起的错误，三、护理评价： 1、身体移动能力：患者独立的体位转换、离床、座位出入、步行和其他影响身体活动的能力、皮肤压疮风险评价和离床、跌倒、伤口感染等评价2、意识水平：影响患者表现病情变化的能力、镇静药物的使用和意识障碍等。 3、危重病情：危重病人需要大量的医疗服

3、务和护理服务，需要仔细观察病情的变化。 4、精神状态：精神障碍患者不能为自己作出合理的决定。 因此，为了患者的安全，有必要提供更个人的护理服务。 四、安全用药： 1、正确患者：在用药前，护士必须采取治疗措施，确认正确患者用药2、正确药物：在用药前，护士必须采取措施，确认患者接受正确药物3、正确剂量：用药护士必须采取措施确认患者接受正确剂量4，正确的方法：在给药前，护士必须采取措施确认以正确的方法给药5，正确的时间：护士必须按照医生的指示适时给药6，正确的记录：用药五、手卫生在接触患者前和后，护士必须迅速吸收使用消毒剂。 患者和患者的安全患者问医务人员：在医院环境中，患者为了确保自己的安全，如果

4、在医院有什么困惑的话，应该听清楚。 全球关注患者安全的1999年美国国家秩序研究所(InstituteofMedicine，IOM )出版的ToErrisHuman显示，美国每年因医疗失误死亡人数约44，00098，000人左右，国家每年花费170290亿美元IOM的研究报告显示，因医疗错误死亡的人是当时十大死因的第八位(比乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡人数高)，健康护理的危险性比攀岩、跳伞、飞机登机等高得多。美国的调查报告指出，医院发生的医疗错误，根据事故发生率的统计，医生的38%药剂师的11%护士的38%是别人发生的错误，事故中与护士有关的2 %欧盟委员会指出每年8%住院患者因住院方面的原因

5、而受到伤害，澳大利亚医疗质量特别调查会指出，有10人的中国的文献， 护理不良事件的发生率为2.916.6%，药品使用错误为14.928.2%，跌倒、跌落床为20%，皮肤压伤为2.511.6%，非计划拔管1胸腔引流管拔管率3.8%2气管插管拔管率322.5%，每天刚住院10%的患者也遇到了一件不良事件，根据每年数千万患者残疾、死亡的年医疗费高达数百亿美元的国外大型流行病学调查，住院患者发生的医疗不良事件中，3050%可以通过系统干预避免，大陆地区的医疗安全现状1、市场化趋势公益性减弱，导致补偿不足、过度医疗。 2、医务人员的新成分增加，更新过快，教育落后。 3 .意识不强，风险危险不断。 4、没

6、有建立完善的风险报告监测评价系统等因素，直接影响着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加是患者接受诊疗时安全和对医务人员和医院的信赖不足，导致医疗关系紧张的原因之一。 据不完全统计，中国每年因药物过敏副作用住院治疗500万人，约19.2万人死亡，构成严重副作用的人占13%6人，误诊误治事件的数量有多少？ 危机四伏，临床风险管理风险管理：风险预测，降低某种损害的可能性，就是风险管理。 风险管理是一个过程，包括下一步骤： 1、识别风险：可能有什么不好？ 2、分析风险：事物变坏的可能性有多大？ 有什么影响？问题重要吗？ 3、控制风险：对此我们能做什么呢？ 4、风险成本的评价：我们预防事物破坏的成本是多

7、少？ 否则，我们会为坏事付出多少代价？5 .记录风险调查研究的结果和行动。 6 .监测和审查风险评价结果。 吉凶祸福中有前兆冰山的一角：意味着露出的只有9/10的病在水中的一角，护理安全管理：为了保证患者的身心健康，要有效地控制各种护理不安因素。 运用技术、教育、管理三项对策，从根本上采取有效的预防措施，最小化错误事故，创造安全高效的医疗护理环境，确保患者的安全。 护理安全管理的意义：减少保障患者生命安全的必要条件质量缺陷，是提高护理水平的重要环节。 经典管理(质量管理)理论总结解读Teigenbaum (费根保姆)词：传统质量部门只能解决10%-20%的问题，为了满足未来消费者的需要，必须协

8、调采用新技术和工具来改善系统表现。 Ishikawa (石川馨)语：组织中95%的质量问题可以用简单的工具解决。安全文化的定义国际核安全咨询组在1991年安全文化报告中提出了安全文化的定义：安全文化是组织和个人中存在的素质和态度的合计，护理安全文化是护理者对患者安全共同的价值观、信念和行为规范，海恩法则的警告是不安全事故随时忽略可预防工作场所存在的安全危险保护安全文化实质上完整的规章制度护士，让遵守章守纪的自觉性和良好的工作习惯的人们意识到安全的工作气氛， 建立保护安全文化的规范行为规范培养良好工作习惯的六个核心制度自主报告制度、等级护理制度、护理交流制度、输血安全制度的严重患者管理制度，护理

9、不良事件自主建立非处罚性护理不良事件报告体系的各种形式的报告：电话、书面、 事务平台内网的报告，护理部开设的对外网上公共邮政的药品使用错误、压疮、跌倒、跌落、跌落、管道脱落、意外伤害、药物渗透、严重的药物不良反应等与患者安全相关的异常护理事故，谁都有权利。 发现有义务随时在网络上保护报告者隐私网络运行效率的护理不良事件自主报告没有处罚制度的危险性和伤害错误，不给予处罚而推迟报告，导致护理不周到，结果严重。 奖励报酬发现系统问题及时报告者公布表彰成绩奖励，第一季度护理不良事件案例分析一、不良事件报告案例：第一季度报告护理不良事件25件，外科系统4件，占16%的内科系统占832 %的妇产科为2件，

10、 占8%的重症医学科4件，占16%的急诊科3件，占12%的针灸科4件，16%中药物错误3例，占12%的意外伤害4例，占16%的药物外渗1例，占4%的其他护理不良事件的案例是谁泄漏了患者的药，2017年2月27日下午，值班护士执行医生指示时，药店没有暂时的库存，无法立即回收和分发患者的口服药三金锁，2017年2月28日调查医生指示时被发现。 随着对患者的说明，患者表示了理解。 2017年3月17日上午，治疗组护士没有执行患者地塞米松10mgIV，在工作中被发现。 马上给患者做说明的工作，给予补充。 分析原因： 1、护士责任感不强；2、不严格执行轮班制度，护理不良事件案例为两张冠李戴要2017年2

11、月20日护士给患者输液时16床田望左氧氟沙星不可输给17床杨桂兰。护理不良事件的情况3在急救出诊箱中装入消毒液的错误2017年护理部在例行检查时发现急救诊疗科出诊箱内的过氧化氢消毒液过期，进一步进行了详细调查，发现过氧化氢瓶子里装的是洗涤液吗？ 我觉得，护理不良事件积极向组织人员报告，分析和报告改善系统环节的问题是有意义的，防止用药错误的现实，完成工作， 提供服务是大家最关注的潜在意识上的误区：患者的用药和治疗药-患者要建立“正确地完成患者的用药和治疗”的有意识的药品对照患者，防止用药错误是困难的吗？ 核处理执行单核对两名患者身份签字的患者和家属，护理部在全院进行“患者安全管理特辑系列活动”1

12、，2017年安全主题“强化监察错误的防止”2，护理不良事件案例分析3，专家4，每季度进行不良时间报告案例分析，学习、讨论、总结安全第一观念100-1=0，安全、转换观念、文化缺陷共享文化管理者的转换观念“错误必罚”受到严厉谴责，部分错误难以报告的是管理不代表课安全程度的分析问题的重要工作护士的转换观念是纠正护士错误问题的方法教育和训练的配置工作同时， 强调安全的特别时间，夜班、轮班、假日工作很忙，特别时间、护士考试、病房活动的制定和反复训练的预案，有一天可能会遇到零“说重要，做次要工作，不要忙”的事情，对违反的认识工作负荷大会是违反的可能性因为违反可以节省时间，忽视违反行为，就等于默许违反行为

13、，也就是说，填补安全危险的人往往低估了违反的危险，但实际上，危险比预想的大的墨菲法则：如果事情有可能恶化，那种可能性多么小在纠正违规提高了质量管理减分度的同一课中反复发生同样的质量问题，减分部分切实确立法律、规则、规则是履行法律责任， 护理安全管理护理安全警报及时化：随时护理不良事件分析常态化：每季度全院医疗护理安全大会：每年院外重点案例通报和分析：编辑不定期的常年护理不良事件：敲响警钟，从错误中学习积极学习别人的经验，借鉴别人的血，善于自己吸取教训， 这是自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最悲伤的教训。 美国三大重大医疗事故(1994-

14、1995 )一、BetsyLehman事件： 1994年11月发生于著名坂士顿DanaFarber肿瘤研究所(因抗癌剂死亡女性患者)二、Willieking事件： 1995年2月发生(因手术错误患者正常Benkolb事件： 1995年12月7岁患儿进行耳鼻喉科小手术时，把肾上腺素误认为是利多卡因而死亡，院外的情况是让实习护士错把液体护士作为复合维生素b，给新生儿服用，使患儿死亡。 护士把患者剩下的口服药混合起来，看不清外观，开药的护士误开了药。药品管理混乱)彭州妇女儿童保健院“孕妇输液错误100ml酒精”实习学生褥子事件汕头妇产医院发生错误药，保胎孕妇误服堕胎药的六安市立医院男孩住院，护士丢失

15、错误药的检查单上海卫生局公布新规则而犯错误卫生部副部长马晓伟表示，要在卫生部通报中确保医疗质量和医疗安全，要健全医疗安全管理制度，严格依法制定职业，做好质量管理，加强医疗患者的沟通，实施医院感染管理措施，加强药品和医疗设备的临床应用管理， 建立医疗安全组事件报告机制和应急处理机制，建立医疗安全责任追究制，掌握安全，每个员工的职责积极应对，持续重视患者的安全不良事件的公开交流，从不良事件中教训指导者重视患者的安全文化的建立和维持，对护理不良事件的知识， 护理不良事件的定义、护理不良事件的分类、护理不良事件、1、护理不良事件引起轻微伤害、严重伤害、诱发或不引起投诉纠纷的事件。 (非计划、非正常、不

16、想发生的事件) 2、引起护理不良事件的四个要素3，不良事件是指护理事故、护理错误、护理缺陷4、护理事故-定义：在护理工作中，因护理人员的过失而导致患者死亡、障碍、器官组织损伤、功能障碍和明显的人身障碍的其他结果。 5、护理事故分类：分类：一级护理事故：患者死亡、重度障碍；二级护理事故：患者中度障碍，器官组织损伤引起严重功能障碍；三级护理事故：患者轻度障碍； 器官组织损伤引起一般功能障碍时四级护理事故：给患者带来明显人身损害的其他结果的护理错误-定义：在护理工作中，责任感不强、工作粗糙、不严格执行规章制度、违反技术操作规程等原因，给患者带来精神和肉体的痛苦，影响医疗护理工作的正常进行6、护理错误

17、分类：一般护理错误和严重护理错误一般护理错误：指在护理工作中，由于责任或技术原因而发生的错误，对患者没有影响，或对患者有轻度影响，但没有带来坏结果的人。 严重的护理错误：在护理工作中，由于护理者的失职行为或技术过失，给患者带来一定的痛苦，延长了治疗时间，但没有造成严重的结果和事故者的缺点(缺陷)定义：在临床工作中，虽然有一个环节的错误，但被发现后立即纠正，发生在患者身上8、临床常见护理不良事件的类型：护理缺陷：医嘱处理，口服缺陷，注射，输液缺陷，护理处理缺陷的病情观察，记录缺陷消毒隔离缺陷输血和血液标本采集缺陷的严重护理并发症：压疮、静脉炎事故：迷路、自杀、烧灼/烧伤等：跌倒/跌落、跌落管道滑脱别报告：药物不良反应、意外针刺伤、9、不良事件等级：1 )警告事件的意外死亡，或在非疾病的自然发展过程中引起永久性功能丧失。 2 )恶劣的事件在疾病医疗过程中在诊疗活动中不是疾病本身，而是引起患者的身体和功能障碍。 3 )没有带来结果的事件是发生的错误事实，但对患者机体和功能没有任何损害，或者有轻微的结果，不需要任何处理就能完全恢复。4 )危险事件立即发现错误，事实10、护理不良事件的危害增加了患者的痛苦，增加了