感染性疾病科诊疗常规#内容充实

1、病毒性肝炎肝炎后肝硬化肾综合征出血热日本脑炎流行性腮腺炎l型流感麻风病水痘，带状疱疹猩红热细菌性痢疾(简称细菌性痢疾)l霍乱流行性脑脊髓膜炎(简称流行性脑脊髓膜炎)败血症感染性休克手足口病诊疗指南(2013年版)人感染H7N9禽流感的诊断和治疗方案常见传染病的预防和抢救技术医院感染的预防和治疗抗菌药物的临床应用肾肾上腺皮质激素在感染性疾病中的应用人工肝支持系统在重型肝炎中的应用隔离和消毒预防传染病的疫苗接种传染病的常见诊断和治疗技术肝脏穿刺活检肝穿刺吸脓胸部穿刺腹部穿刺腰椎穿刺深静脉导管插入术实施规程病毒性肝炎诊断(一)基本点：1.疲劳、食欲不振、厌恶油脂、腹胀、恶心或尿呈褐色等。这种情况在不

2、久的将来已经发生了几天以上，不能用其他原因来解释。2.肝肿大，肝区叩诊疼痛，伴有巩膜和黄色皮肤。3.肝功能异常和血清谷丙转氨酶升高，这不能用其他原因来解释。(2)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的诊断要点：1.甲型肝炎：(1)在甲型肝炎发病前约一个月(2 6周)，曾接触过甲型肝炎患者，或曾在甲型肝炎疫区工作或旅行，或直接来自疫区。(2)有两个基本点1和3或2和3。(3)血清抗甲型肝炎病毒颗粒呈阳性，或急性和恢复期抗甲型肝炎病毒颗粒滴度增加4倍以上，或免疫电镜观察粪便中有27 nm的甲型肝炎病毒颗粒。2.乙型肝炎：他在六个月内接受过血液和血液制品治疗，或接受过不干净的注射、针灸、穿刺、手术等。或与乙肝患

3、者或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴儿和幼儿的母亲通常是乙型肝炎表面抗原阳性。(2)有两个基点，即l和3或2和3。(3)血清中乙型肝炎表面抗原、人免疫球蛋白重链抗体和抗乙型肝炎表面抗原-1-IBV DNA呈阳性。3.丙型肝炎：(1)在六个月内接受过血液和血液制品治疗，或有任何医疗伤害。(2)有两个基本点1和3或2和3。(3)血清抗-丙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒核酸呈阳性。4.丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2)有两个基本点1和3或2和3。(3)血清高密度脂蛋白、抗高密度脂蛋白、高密度脂蛋白核糖核酸阳性。5.戊型肝炎：(1) 2个月前接触过戊型肝炎患者，在戊型肝炎疫区工作或旅游，或

4、直接来自疫区。(2)有两个基本点1和3或2和3。(3)血清抗戊型肝炎病毒或戊型肝炎病毒核糖核酸呈阳性，或通过免疫电子显微镜在粪便中观察到27-34 nm的颗粒。注：乙肝、丙肝、丙肝病程超过半年，或本次原HI3sAg携带史显示肝炎症状，或无肝炎史但根据症状、体征(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等)综合分析慢性肝病发生变化，可诊断为慢性肝炎。)，实验室测试和b超检查。发病与急性黄疸型肝炎相似，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。如果上述临床表现发生在慢性肝炎的基础上，就可以诊断为慢性淤胆型肝炎。(3)重型肝炎的诊断要点：所有上述肝炎病毒都可能导致重型肝

5、炎。1.急性重型肝炎：(1)无肝炎病史。(2)急性重型肝炎发病迅速，发病后2周以上出现极度疲劳、明显消化道症状和肝性脑病(级)。(3)凝血酶原活性低于40%。(如果以上三项完全一致，基本可以做出诊断。如果下列项目再次出现，将更有助于确认诊断。)(4)出血倾向：出血点或充血、呕血、黑便等。(5)肝浊音边界逐渐变窄。(6)黄疸急剧加深。2 .亚急性重型肝炎：(1)无肝炎病史。(2)急性暴发性肝炎开始于15天至24周，伴有高度疲劳(5)黄疸迅速加深，胆红素增加17%以上。每天1微升或血清总胆红素水平大于171微升(6)血清凝血酶原活性低于40%，排除其他原因。注意：后两项是必要条件。3.慢性重型肝炎

6、：(1)有慢性肝炎和肝硬化病史，或为慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史或乙肝表面抗原携带但有慢性肝病体征，且其影像学和生化检查显示慢性肝病改变者。(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。治疗原则：优先考虑适当的休息和合理的营养，辅以适当的药物，避免饮酒、过度劳累和使用损害肝脏的药物。(1)急性肝炎：休息：早睡早起休息，逐渐恢复增加活动，但要避免过度劳累。2.饮食：饮食清淡，高蛋白、低脂肪、高维生素，适合患者口味。3.补充营养：少吃的人可以静脉补充10% 20%的葡萄糖，并给予各种维生素(维生素C、维生素B、维生素K适用于重度黄疸患者)。4.降酶：中药五味子制剂和水芹制剂可适当降低血清转氨酶。5.抗

7、病毒：急性丙型肝炎提倡早期干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法为慢性丙型肝炎.(2)慢性肝炎：1.好好休息，过正常的生活。活动期间请卧床休息。血清谷丙转氨酶接近正常，食欲也正常，所以要适当锻炼，避免过度劳累。振作起来。2.饮食：吃高蛋白食物，多吃新鲜蔬菜，控制高糖和高脂肪食物，避免脂肪肝和糖尿病。避免饮酒。3.保肝降酶：(1)维生素：可给予维生素b、维生素c、维生素e和维生素k。(2)抗毒素：甘泰乐和还原型谷胱甘肽。(3)促进能量代谢：三磷酸腺苷、辅酶a、肌苷等。(4)促进蛋白质合成：保护肝脏，水解蛋白质。(5)降酶：联苯双酯，开始5 10粒/次，3次崩解，ALT、AST正常后逐渐下降。疗程至少为半

8、年。甘利欣150毫克，每天一次，改善后逐渐减少，疗程不宜过短。也可以使用齐墩果酸、五味子、垂盆草和水飞蓟。4.减少或预防肝纤维化：冬虫夏草制剂、丹参和复方鳖甲软肝片。5.免疫调节疗法：(1)胸腺素A1: 1.6毫克，每周皮下注射两次，持续6个月。国产胸腺肽的剂量和疗程有待进一步研究。(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：猪苓多糖加乙肝疫苗每天肌肉注射40毫克，连续20天，停药10天，一个疗程，三个疗程；后者皮下注射，每15天一次，共6次。(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效仍有争议。(4)左旋咪唑包衣剂。(5)中药：人参、黄芪和云芝。6.抗病毒：用于乙肝和丙肝1)乙型肝炎：(1)o-干扰素：适应症：HBeA

9、g和HBV DNA阳性，血清谷丙转氨酶异常。方法：干扰素a 3 5 MU/次，推荐剂量为5MU欣，每日皮下或肌肉注射一次，随后0，5-1 j 1，再改为每周3次，持续4-6个月。根据情况，疗程可延长至1年。(2)核苷类似物：单磷酸腺苷：10mg/(kg-d)，肌肉注射2次，共5天，然后改为5 mg/(kg，d)，共23天。拉米夫定：100毫克/天，口服至少一年，适用于HBeAg和HBV DNA阳性患者。类似的药物有泛昔洛韦等。适应症与干扰素相同。(3)中药：氧化苦参碱400毫克/天，肌肉注射，3-6个月。2)丙型肝炎：(1)干扰素：适应症：抗-丙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒核糖核酸阳性，血清丙氨酸

10、氨基转移酶升高。方法：第一个月每天肌肉注射干扰素-A一次，然后改为每周三次，共4-6个月。那些无效的停止服药，而那些有效的可以继续治疗12个月。根据情况，可以延长到18个月。仍有患者使用复方干扰素和长效干扰素取得了较好的疗效。(2)病毒唑：900-1200 mg/d，口服，疗程6-12个月，优于单独使用干扰素。1.休息和饮食：绝对呆在床上，吃低蛋白质食物。2.一般支持治疗，维持内环境平衡：口服或静脉注射维生素C、维生素B、维生素K，静脉补充10% 25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血清白蛋白和新鲜血浆，维持水和电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧和碱中毒。肾上腺皮质激素：可用于急性重型

11、肝炎患者，强调早期、短期(3-5天)和中等剂量。4.降低内毒素血症，阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5.改善肝脏微循环，保护肝细胞：将前列腺素E1100 N 200 Ps加入10%葡萄糖溶液中，每天缓慢滴加一次，持续7 14天。6.通过解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：在1-2个月内，每天一次静脉注射谷胱甘肽6001 200毫克。7.促进肝细胞再生：肝细胞生长促进因子160 200毫克，静脉滴注，每天一次，直至病情明显好转。8.免疫调节疗法：胸腺素a1和胸腺素。9.支持治疗和肝移植。10.治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少肠道对氨和其他有毒物

12、质的吸收：严格限制蛋白质饮食，口服或经鼻服用乳果糖，口服乳果糖30-60毫升/天，然后根据大便次数和大便酸碱度调整剂量(每天两次粘贴大便，大便酸碱度为6)，或向200-300毫升乳果糖中加水，每天灌肠一次，以保持大便通畅。没有因乳果糖引起的排便的患者可以用酸性液体(30-50毫升醋或2-3毫升冰醋酸)灌肠，以保持每天至少排便一次。口服诺氟沙星抑制肠道细菌增殖。(2)降低血液中的毒性物质：采用血液灌流、血浆置换等人工肝支持疗法去除血液中的毒性物质(3)调整血浆氨基酸谱：250 500毫升/天支链氨基酸，疗程14 21天。(4)降低血氨：选择左旋鸟氨酸和左旋天冬氨酸20-100毫克/天，静脉滴注；

13、乙酰谷氨酰胺500 1 000 mg/d，静脉滴注；谷氨酸钠(钾)23克/天，静脉滴注；碱中毒时静脉注射精氨酸10 20 g/d。(5)脑水肿的防治：每4 6小时加压1 2g/次，半小时内静脉注射20%甘露醇。2)大出血的防治：(1)给予足够的止血药：止血药、维生素k等。(2)凝血物质补充：输注凝血酶原复合物，输注新鲜血浆或新鲜血液。(3) H2受体拮抗剂：雷尼替丁0.15-0.3克/天，用于防止胃粘膜糜烂和出血，或洛赛克20毫克/天，用于静脉注射。(4)改善微循环：给予丹参和低分子量右旋糖酐预防弥散性血管内凝血。3)肾功能不全的预防和治疗：(1)禁止肾毒性药物，纠正低钾(钠)，控制感染，减少

14、黄疸。(2)扩张肾血管：在10%葡萄糖溶液中加入0.3毫克东莨菪碱或20毫克多巴胺静脉滴注，或同时使用山莨菪碱30 60毫克/天或前列腺素E1。(3)维持血容量：低分子右旋糖酐、血浆和白蛋白。(4)必要时，很少有速尿20 200毫克的成功使用者。(5)血液或腹部透析。4)二次感染的预防和治疗：(1)应根据感染部位和致病菌选择敏感抗生素。在胆道和腹部感染中加入甲硝唑。(2)结合真菌感染，调整抗生素，使用抗真菌药物。(4)胆汁淤积性肝炎：主要用于重度黄疸和长期或慢性淤胆型肝炎患者。1.中医：这是第一选择。在80 120毫升陈印栀子汤(又称6912注射液)中加入10%葡萄糖溶液，每天静脉滴注一次，也

15、可使用苦黄注射液。2.苯巴比妥：30 60毫克，每日3次，长期使用可能会损害肝脏。3 .肾上腺皮质激素：泼尼松龙30-40毫克/天，每5-7天减少5毫克，当达到10-15毫克/天时应缓慢减少，如无下降趋势或上升趋势，应及时停用。这种药物不是首选，不应该尽可能多地用于慢性淤滞性肝炎。4.熊去氧胆酸10 15毫克/公斤，口服三次，疗程功效标准(a)急性肝炎：1.临床治愈标准：隔离期满(乙型肝炎和丙型肝炎不要求)；主要症状和体征消失；肝功能恢复正常。2.基本治疗标准：如果半年随访后没有复发，乙肝患者要求乙肝表面抗原转阴。3.治愈标准：如果达到临床治愈标准后随访无异常变化，乙肝患者需要乙肝表面抗原转阴

16、。(2)慢性肝炎：1.改善标准：主要症状消失；肝脾肿大有回缩或无变化，无明显压痛或叩诊疼痛；肝功能正常或稍有异常。2.基本治疗标准：自觉症状消失；肝脾肿大稳定或减轻，无叩击疼痛和压痛；肝功能正常；总体情况有所改善，参加一般体力劳动后情况没有变化；上述项目已经稳定了一年多。3.治愈标准：与基本治愈标准相同，但经过2年以上的观察，病情稳定，能够正常工作。肝炎后肝硬化诊断(1)临床表现：早期和慢性肝炎的临床表现重叠，难以区分。少数患者长期无症状，但仅在体检或突然消化道出血、腹水或肝癌或其他疾病致死后才有症状。1.肝硬化的一般临床表现：(1)消化道症状：食欲不振、上腹胀满、大便稀、肝区疼痛。2)健康下

17、降：无精打采和体重减轻。3)凝血功能障碍：鼻出血、牙龈出血、皮肤淤滞、瘀斑和月经过多。4)内分泌失调：男性乳房发育、睾丸萎缩、性欲减退；女性月经失调、闭经或不孕。(5)糖代谢紊乱：高血糖或低血糖。(6)其他：肝病、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大伴脾功能亢进、腹壁静脉外露或静脉曲张。2.失代偿期肝硬化的临床表现：儿童普格B级和C级。(1)可能出现黄疸、腹胀、疲劳等。(2)上消化道出血：表现为呕血、便血，严重者可出现休克。(3)腹水：当腹腔内腹水超过500毫升时，可听到移动浊音。(4)胸腔积液：多位于右侧，很少位于左侧，常为漏液。5)继发感染：细菌感染常包括自发性腹膜炎、肺部感染、胆道感染、尿路感染、败血症等。真菌感