改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016

1、高尿酸血症与痛风的诊治,厦门市第二医院风湿免疫科冯亮华,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,高尿酸血症发病率（%）,痛风发病率,朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.,中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万,我国痛风患者现状的调查,疼痛未频繁发作,担心长期用药的副作用,不能坚持长期用药,降尿酸中诱发急性发作,痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗,不能长期降尿酸,致达标率差,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌

2、呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性80%,外源性20%,酶酶酶,尿囊素allantoin,尿酸酶,动物,正常人体内尿酸池平均1200mg,每天产生尿酸750mg,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿囊素+CO2,细菌,产生10%,90%排泄,Gout,高尿酸血症的定义,ACR、EULAR、日本、台湾、风湿：不分性别、年龄：SUA7mg/dl心血管、内分泌：男性SUA7mg/dl女性SUA6mg/dl(1mg/dl=59.5mol/L),沉积于关节,痛风性关节炎,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸结石,损伤胰腺B细胞,关节变形,尿毒症,冠心病/高血

3、压/脑卒中,糖尿病/代谢综合征,高尿酸血症的危害,痛风范畴与概念,是一组综合征：关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。晶体性关节炎单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶,痛风的分类,原发性痛风：尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾

4、病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄,痛风的临床表现,无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病),痛风的危害性-与多种疾病密切相关,美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率,痛风与疾病患病率,患病率（%）,1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（

5、2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,痛风的诊断（分类）标准,1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达高峰，尤其是伴有皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症（1B）2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B）3、尽管血

6、尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不发展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查（2D）5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状关节内发现尿酸钠晶体可以确诊（2D）,2011年EULAR诊断建议,2011年EULAR诊断建议,6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养（1D）7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风（年龄25岁）或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑（2D）8、

7、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查（2D）9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期痛风的诊断，因此只建议用于怀疑有骨折的患者（2D）10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和高血压）、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为（1B），其他结果均为（2B）,2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布,本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评

8、分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分8，敏感性和特异性高（分别为92%和89%）。,超声,Double-contoursign,Hyalinecartilage,Femoralbone,Dual-energyCT,NosufficientdataorexperienceofMRIandconventionalCT,鉴别诊断,急性痛风性关节炎的鉴别类风湿关节炎关节周围蜂窝织炎创伤性关节炎化脓性关节炎假性痛风慢性痛风性关节炎的鉴别类风湿关节炎

9、银屑病性关节炎假性痛风骨肿瘤,痛风中老年男性多见好发于第一跖趾关节，踝、膝、指关节疼痛剧烈，1天内达高峰常单关节受累血尿酸升高晚期可见痛风石X线示凿孔样缺损,类风湿关节炎中年女性多见好发于四肢近端小关节持续慢性疼痛常多关节受累，且对称性，伴明显晨僵RF阳性，抗CCPX线示凿孔样缺损少见,痛风关节外伤可为急性痛风关节炎发作的诱因关节囊液细菌培养阴性血尿酸升高关节囊液有尿酸盐结晶,化脓性关节炎与创伤性关节炎创伤关节炎有外伤史化脓性关节炎关节囊液可培养出细菌血尿酸正常关节囊液无尿酸盐结晶,痛风中老年男性多见好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节血尿酸升高关节囊液可发现负性双折光针状尿酸盐结晶X线示凿

10、孔样缺损,假性痛风多见于老年人膝关节最常受累，其次为腕、肩、踝和肘关节血尿酸正常关节囊液可发现正性双折光杆状焦磷酸钙结晶X线示软骨呈线状钙化或关节旁钙化,关节软骨钙化,弱正性双折射光杆状晶体,痛风治疗,治疗目的迅速有效地终止急性发作；预防急性痛风性关节炎复发；纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节、肾脏或其他部位沉积所致的损伤；预防或改善伴发的相关疾病。日本：还提出将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。,痛风患者的非药物治疗各指南都强调非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。患者教育，饮食管理，生活方式（

11、运动、保持理想体重等），伴发疾病的管理。,ACR未评价含嘌呤的蔬菜及豆类,更新痛风饮食治疗的新观点,含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相近高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制-中华风湿病杂志2015年第7期,急性痛风的治疗,单药NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素联合用药：NSAIDs+秋水仙碱口服GCs+秋水仙碱局部GCs+秋水仙碱/NSAIDs/口服GCs（全身使用GCs不能联用NSAIDs）难治性痛风IL-1抑制剂等,ACR痛风严重程度量化评估VAS评分：轻：4

12、分中：5-分重：7分受累关节数目轻：1个或几个小关节中：1-2个关节重：多关节3个大关节；或4个关节，至少含1个关节区域前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩,药物选择原则,降尿酸药物治疗,降尿酸药物使用指征：反复发作急性痛风（1次/年）慢性痛风性关节炎痛风石沉积泌尿系结石影像学出现痛风的典型表现,降尿酸药物分类,轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,降尿酸药物作用机制比较,近曲小管,别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂,苯溴马隆尿酸-有机阴离子转运

13、蛋白（URAT-1）抑制剂,分泌,肾小球,肾小球滤过,尿酸,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识2009,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013,欧洲抗风湿联盟EULAR共识2006,共同推荐苯溴马隆用于轻到中度肾功能不全患者,尔同舒：国内外指南共同推荐,日本高尿酸血症、痛风治疗指南（2011）,2004年初在日本申请上市,2008年10月欧洲EMEA上市,2009年2月美国FDA批准上市,2012ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药,非布司他,非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂,美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗,高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药痛风性肾病的首选药物,降尿酸药物对比,各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标,2014,2013,2011,2007,欧洲14国痛风诊治指南,痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.,原发性痛风诊断和治疗指南,为减少或清除体内沉积的尿酸晶体，长期甚至终身治疗，使血尿酸360mol/L.,英国风