支架的选择及置入技术

1、1、支架选择和放置技术，第二版冠心病分册，卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材，2、冠心病分册编辑名单， 总编辑霍是唯一的编辑(按姓氏笔画排序) 阿波罗余时永马常胜马王艺臻乐丰王为民毛郁芳唯一石云起区新凯吕树铮乔书斌刘建杜志民李浪李为民李占权李建平李建强杨俊卿杨跃进沈伟峰张伟张大鹏陈明陈济言陈云戴周玉杰郑杨洪涛钱菊英高伟郭立军黄兰阁雷葛俊波韩亚玲窦克飞严鸿兵霍勇学术秘书瞿新凯， 3、冠状1964年，查尔斯多特博士首次提出了经皮植入支架以保持病变血管完整性的想法，并于1977年将这种支架称为第一种经皮冠状动脉介入术。 1989年，冠状动脉支架问世，药物洗脱支架于2000年开始应用。4.冠状动脉支

2、架的分类。自膨胀支架球囊可膨胀，根据支架植入模式分类，5，冠状动脉支架分类，缠绕支架/缠绕环形支架/环形支架/管状网状支架/网状支架，根据支架结构和设计分类，6。冠状动脉支架的分类，高放射可见度，低放射可见度和x射线可见度，7。冠状动脉支架的分类，医用不锈钢支架(316不锈钢):如MULTI-LINK，AVEGFX，Cypher，紫杉和TaxusLiberte，Firebird，Partner，Excel支架和其他钽支架：如Wiktor支架，钴合金支架与铂金金属芯，如Wallstent镍钛合金支架，如Radius，Paragon支架新的钴合金支架：如Endeavor和EndResolve，Xi

3、enceV，Firebird2铂铬合金支架：如TAXUSElement，PROMUSElement金属覆膜支架：如Jostent冠状动脉支架冠状动脉支架的特性(1)、生物相容性、柔韧性、可追踪性、可交叉性、不透射线性、可靠性扩张)、10、冠状动脉支架的特性(2)、金属表面面积、辐射力、缩短百分比、球囊穿过释放的支架的概率、弹性回缩、预装支架的名称(压力)比率(压力)和平均破裂压力)、11、11。支架的适应症用于治疗球囊扩张后的急性血管闭塞或具有急性闭塞风险的病变，是支架应用早期最重要的适应症，以减少介入手术后的残余狭窄，获得足够大的管腔直径并防止血管弹性回缩。预防再狭窄应是目前支架使用的主要指

4、征。药物洗脱支架的适应症应进一步拓宽。12.支架植入的技术要点(1)、对导管选择的有力支持：在植入长支架时，近端血管扭曲、成角、钙化病变、远端血管病变和长节段病变尤为重要。左冠状动脉：XB、西布拉德、EBU、沃达、左安普拉茨等。右冠状动脉：XBRCA、XBR、右壶腹等。合适的直径：通常为6F或7F，如有必要，5F可容纳支架等器械顺利通过，13、支架植入技术要点(2)、导丝选择：可控性和支撑性；为了降低支架前进的阻力并避免支架脱落，通常在病变狭窄、弯曲、有角度且钙化时，应进行预扩张。预扩张球囊通常比目标病变的参考血管直径小0.5毫米。对于严重的钙化病变，可以先进行旋转研磨，然后根据需要植入支架。

5、当病变狭窄不严重，无明显钙化和成角，且病变附近血管无明显弯曲时，有经验的操作者可直接植入支架，无需球囊预扩张。14、支架植入的技术要点(3)、支架的选择应考虑支架的可通过性、径向支撑力、柔软度、网孔大小，且支架与血管直径的比值为1.11。在支架植入过程中，最好完全释放Y形接头的止血阀，使支架无阻力通过。在支架释放前，确认支架定位是否令人满意。如果它是偏心的或有螺旋撕裂，药物洗脱支架应该从多个角度突出。不建议在扩张后移动气囊位置。如果支架两端的血管直径相差很大，则应使用直径较大的短球囊对血管较粗端进行后扩张。15.支架植入技术要点(4)。当在同一血管中植入多个支架时，如果需要植入多个支架，应先远

6、后近植入，并尽量避免穿过近端支架，然后植入远端支架。对于严重弯曲的血管，有时确实有必要在近端植入支架以使其变直。支架置入后，球囊与血管的比例应为1.01.1: 1，1416atm压力下的血管内超声有助于确定血管腔的真实大小，指导支架置入后高压球囊的再扩张，判断支架置入的效果。16，药物洗脱支架(DES)，三种基本成分，支架平台上涂覆的生物活性药物，17，理想DES的特征，其可明显抑制内膜增殖并将再狭窄率降低至10以下，并且其作用途径可能是抗血栓、抗炎和抗增殖作用；它不影响目标血管的局部正常损伤修复过程，并且可以在支架植入后迅速内皮化，而没有或仅有轻微的新内皮形成；不要增加早期和晚期血栓形成的风

7、险；无边缘扩散效应；没有晚期动脉瘤形成，延迟再狭窄，也没有促进动脉粥样硬化反应；具有生物相容性，无毒。18、药物支架本身的特点，具有理想的几何形状以保证药物分布均匀；植入后，支架与血管壁紧密贴合，确保药物有效释放到血管壁；有一定的可视性以确保准确定位，特别是当需要植入多个支架时，它可以确保两个支架之间既没有太多的重叠也没有间隙；它不会引起炎症反应和血栓形成。不影响分支的血流量和分支的介入操作；它可以成功地植入各种复杂的疾病。19、对支架涂层基质的要求能准确控制药物释放(释放时间-剂量曲线)；药物涂层具有一定的弹性，在支架扩张过程中不会开裂或撕裂；不影响药物的药理特性；不影响支架的结构和可操作性

8、；稳定、经济、消毒灭菌方便。，20，具有明确的作用机制，对于所需要的药物进行了携带，被动抗血栓形成作用：主动抗增殖作用的磷酸胆碱、肝素、碳化物、硅碳合金：雷帕霉素及其类似物、紫杉醇及其衍生物、放线菌素D等。具有准确的药代动力学数据，明确的治疗剂量和毒性剂量可根据不同患者和血管解剖情况进行调整，并有轻微的全身和局部毒性反应，有可能联合应用其他药物。在剂量和释放动力学特征下具有良好的血管相容性，便于消毒灭菌。制备的载药支架能够在一定时间内保持稳定，且价格不高。21、DES分类，不可生物降解药物洗脱支架西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架(SES): cypher，cypher选择；火鸟，火鸟2；合作伙伴西

9、罗莫司衍生物洗脱支架依维莫司洗脱支架(EES):谢恩西夫，PROMUSElement。佐他莫司洗脱支架(ZES):努力，努力，坚决紫杉醇洗脱支架(PES):TAXUSExpress，TAXUSLiberte，TAXUSElement伊尹支架生物可降解药物洗脱支架金属支架生物可降解涂层等特定药物，以聚乳酸为载体的国产药物洗脱支架优于生物可降解特殊合金(如镁稀土材料)直接载药和完全生物可降解组织工程支架，22、药物洗脱支架的适应症和禁忌症，适用于冠心病合并糖尿病患者的适应症包括小血管、弥漫性病变、分叉病变、开放性病变、慢性完全闭塞病变、多血管病变、无保护左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等禁

10、忌症。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗以及抗凝治疗禁忌症的患者不适合介入治疗或支架治疗。316L不锈钢患者，对支架或涂层药物过敏的患者，23，可考虑使用裸金属支架的临床情况，近期需要非心脏手术的药物依从性差的患者，预期寿命短或伴有其他不适合药物洗脱支架的患者，24，药物洗脱支架的操作要点(一)，支架类型的选择：(目前临床广泛使用的药物洗脱支架)进口药物洗脱支架：普美塞、泰索利贝特(波士顿公司)、协鑫(雅培公司)、爱德福(美敦力公司)、国产药物洗脱支架：国内支架的长度应完全覆盖病变(或受伤的血管段)，从“正常”到“正常”。支架的两端应超过病变直径35毫米。支架与血管的直径比为1.11.2:1，支架

11、直径与目标病变直径之差应小于0.5毫米。植入后避免使用小支架用大球囊扩张(例如，2.5毫米支架用3.5毫米以上的球囊扩张)。25.DES (2)的操作要点，预扩张的基本原理与裸金属支架相同。在严重狭窄、中度和重度钙化、血管成角等情况下。需要预扩张以避免支架植入失败或植入过程中的支架损坏。特别地，支架涂层预扩张的原理是最小化对患病血管壁和相邻血管段的损伤，特别是未被药物支架覆盖的血管段，也就是说，球囊长度应该比支架长度短。应尽可能使用小球囊(比目标血管小0.51.0毫米)而不涉及相邻的正常血管段，药物洗脱支架应在低压下扩张以释放压力并进行后扩张。在支架直径合适的情况下，建议在1216Atm处释放

12、支架，并在适当的高压下进行后扩张，以确保支架完全附着并完全扩张，但不提倡过度的后扩张。左主干病变、长段病变或血管造影结果不满意时，应行静脉超声检查，以了解支架的扩张和粘连情况。抗高压的短球囊应在支架置入后进行扩张，扩张后的压力应根据所选球囊和血管的直径、支架扩张和粘连情况等来确定。扩张时，气囊不应损坏未被支架覆盖的部分。不建议在支架植入后部分撤回球囊以在支架近端扩张。26.DES (3)的操作要点，支架重叠放置的问题当需要在长段病变中植入两个以上的支架时，它们应该重叠大约23毫米，为了避免没有药物覆盖的支架之间的间隙(gaps)，并增加并发症或再狭窄的发生率，在放置第二个支架时必须熟悉不同种类

13、和类型的支架的缩短率(0.31毫米)，并确保重叠部分足够长。两个支架的重叠部分需要在高压后膨胀。通常，不建议在同一血管中重叠和植入携带不同药物的支架。血管内超声(IVUS): IVUS可用于指导和判断药物支架植入的效果，尤其是高危病变如左主干病变、27、DES并发症、支架早期血栓形成(术后30天内)、急性(术后24小时内)、亚急性(术后1-30天内)、晚期血栓形成(术后1个月-1年内)、极晚期血栓形成(术后1年内)、支架延迟粘连和支架断裂、28、DES围手术期用药(1、 术前用药阿司匹林(ASA):术前接受过长期ASA治疗的患者，过去未服用ASA的患者在术前至少2小时，最好在术前24小时，服用负荷剂量300-600毫克300毫克氯吡格雷，建议在术前至少6小时服用； 建议在手术或紧急介入治疗前6小时内服用600毫克。其他药物与普通裸金属支架植入相似。术中用药：类似于普通裸金属支架。29，DES围手术期用药(2)，术后用药阿司匹林：对于无ASA过敏或高出血风险的