重症胰腺炎的治疗及护理.ppt

1、一、1、重症胰腺炎的治疗和护理，成人重症监护室马洪，一、二、三、四、五、五、六、七、七、七、八、八、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九、九手术中常见的危重疾病有急性发作、病情复杂、并发症多、死亡率高。其病因复杂，其发病机制尚未完全阐明。常见于酒精中毒、胆道疾病和暴饮暴食。并发症多且严重，死亡率高，徘徊在20%左右。a，6，发病机制，1。导致胰酶异常激活的因素(1)胆汁反流：由于胰管远端和总胆管形成一个共同的通道，胆管结石、胆道感染、炎症性痉挛或十二

2、指肠乳头狭窄均可导致胆汁反流至胰管，从而激活胰酶中的磷脂酶A转化为磷脂酶A，磷脂酶A作用于胆汁中的卵磷脂并产生溶血卵磷脂，从而形成胰腺组织。此外，磷脂酶A还可破坏肺泡表面的卵磷脂，改变肺泡表面张力，促进组胺释放，并导致呼吸和循环衰竭。(2)在十二指肠反流：穿透性十二指肠溃疡、十二指肠炎性狭窄、十二指肠憩室、环状胰腺、胰腺钩突肿瘤、胃大部切除术后传入神经袢停滞等临床实践中。可使十二指肠压力上升，肠内容物回流到胰管，而磷脂酶A和分解蛋白质的酶被激活，导致胰腺组织的自我消化。(3):胰管结石堵塞了胰管，胰液不能流入肠腔，导致胰腺组织内压升高，血液灌注减少，胰腺组织缺血，导致胰腺组织坏死。(1)酒精刺

3、激：酒精可刺激胰腺分泌，但也会引起Oddi括约肌痉挛和胰管阻塞，从而增加胰管内的压力，导致小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，胰蛋白酶激活磷脂酶A、弹性蛋白酶、胰凝乳蛋白酶和胰腺血管扩张剂等。a，10，发病机制，(2)直接损伤作用血液中的酒精：酒精也可直接损伤胰腺组织，导致胰腺腺泡细胞脂质增加、线粒体肿胀和内膜丢失、腺泡和胰腺小管上皮变性和破坏，导致蛋白质合成减少。a，11，发病机制，3。胰腺微循环障碍胰腺小叶是胰腺循环形态学的基本单位，其血液供应进入小叶后呈树枝状，两者之间无吻合支，属于终末支。由于痉挛、栓塞、血栓形成或间质水肿，小叶内的小动脉供血不足。胰腺微

4、循环障碍引起的微血管内皮细胞损伤、微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌注损伤、缺血/再灌注损伤、血细胞粘附、氧自由基损伤和血液流变学改变，从而激活多种炎症介质和细胞因子，最终进入全身炎症反应综合征状态。a、12、发病机理、4、其他因素(1)暴饮暴食；(2)与创伤和手术相关的创伤因素；(3)与流行性腮腺炎、寄生虫和败血症相关的感染因素；(4)与利尿剂和避孕药有关的药物因素和精神因素；(5)与妊娠、高脂血症和高钙血症相关的内分泌和代谢因素。人们一致认为高脂血症和胰腺炎之间有一定的关系，但它们是否是因果关系仍有争议。实验室检查和血、尿淀粉酶测定是诊断重症急性胰腺炎的主要指标之一。其他胰酶，如血清脂肪酶

5、、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等。由于其测定方法复杂、耗时长、成本高，很难用于临床实践，或者处于实验阶段。血钙下降了：血钙低于2.0毫摩尔/升，这通常预示着严重的疾病。血糖增加了：在长期禁食的情况下，血糖为11.0毫摩尔/升，表明血糖升高影像学检查、CT、MRI、b超等影像技术不仅能显示胰腺形态、坏死和出血，还能显示胰周渗出物、假性囊肿、蜂窝组织炎、脓肿等并发症。CT可用于对胰腺炎的严重程度进行评分，目前CT评分被认为是诊断胰腺疾病的金标准。15、b超检查简单、易行、无创、低成本，可作为初步检查项目。然而，重症急性胰腺炎常并发肠麻痹，大量肠积气影响b超检查的准确性。一、16、C

6、T检查，BalthazarCT评分法是目前公认的一种有价值的CT临床评分方法。级胰腺正常；b级：胰腺肿大，局灶或弥漫，异常形态改变不规则，腺体发育不均匀减弱，胰管扩张，腺体内局灶性积液；在C级：中，除了胰腺异常表现外，胰周炎症显示胰周模糊和线密度增加(由胰周脂肪炎症引起)；D :类流体单一，边界不清楚；e :级有两处或更多积水，胰腺内或周围有气体。一、17、磁共振检查，磁共振平片扫描可以知道胰腺的大小和形状，磁共振胰胆管造影(MRCP)可以知道胰胆管是否扩张。一、18、诊断标准及分期分类，重症急性胰腺炎可根据严重程度分为等级或等级，等级：为无器官功能障碍，等级：为有器官功能障碍。期急性反应期、

7、全身感染期、腹膜后残余腔感染期。(1)支持性治疗：包括血容量补充、营养支持、氧气吸入和呼吸支持、血液动力学监测等。且心、肺、肾等器官功能障碍应尽早治疗；(2)抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压，应用抑制胰液分泌的药物如：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、抗酸剂和生长抑素；(3)短期应用大剂量糖皮质激素可减轻全身炎症反应；(4)早期血液滤过：可稳定血流动力学和内环境，清除过多的炎症介质如细胞因子，改善心、肺、肾功能；(5)早期预防性应用抗生素：抗生素通过血胰屏障对常见肠道细菌有效，喹诺酮类与甲硝唑联用可作为一线药物。胰腺接受的药物浓度可以通过动脉插管来增加。(6)中药：单味中药如生大黄和复方制剂如清胰汤

8、。清胰汤等中药方剂的应用取得了良好的疗效。(7)新开发的药物：随着对重症急性胰腺炎发病机制研究的深入，胆囊收缩素拮抗剂TS2941和ONO23643等新药可改善某些生化指标；弹性蛋白和弹性蛋白，弹性蛋白酶的抑制剂，可以降低血脂和脂肪酶。手术治疗、灭活胰腺组织和胰腺腹水可向血液循环中释放大量有害的有毒物质，手术治疗可在早期阻断正在进行的炎症反应和自我损伤过程，防止大量血管扩张剂和有毒物质进入血液循环，造成对远端器官的损伤；后期可阻断坏死胰腺组织感染引起的多器官衰竭。为了实现上述目标，唯一的办法是彻底清除胰腺的所有感染病灶，避免局部和全身细菌感染的扩散。存活的胰腺组织应尽量保存，因为它们会长期影响

9、胰腺的内分泌功能。外科治疗的目的是去除坏死的感染组织，防止大量炎症介质进入血液引起的瀑布反应。适应症是胰腺坏死感染。当胰腺坏死发生感染时，通常是在病程的第二阶段，即全身感染。另一个例子是胰腺坏死和感染，这也是一个理想的手术时间。24、手术治疗应尽可能简单。然而，单纯引流，引流加坏死组织素护理，心理护理：因为病人突然生病，情况危急，他们经常遭受精神和身体上的痛苦，并且经常有恐惧和焦虑。因此，护士应更加关注患者，尽力为患者提供一个安静、适宜的环境，运用沟通技巧，向患者说明留置引流管和禁食的作用和重要性。手术时，他们应该轻轻地移动，以尽量减少病人的痛苦，并使他们保持最佳的身体和精神状态。一、26、护

10、理，密切观察病情：(1)体温：由于重症急性胰腺炎早期大量渗出炎症介质和胰酶等有毒物质，全身炎症反应导致心血管休克、内环境失衡、细胞凋亡、免疫抑制和器官衰竭。因此，T39或持续低烧预示着术后并发症的发生，应予以重视。(2)密切观察血压和P :的变化。当P100次数/分钟时，收缩压为80毫微克，脉压差为20毫微克，表明血容量不足和休克，因此有必要采取积极的抗休克治疗。一、28、护理，(3)保持有效呼吸：注意呼吸频率和深度，给予吸氧，动态分析血气，警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征，后者是重症急性胰腺炎最早、最严重的并发症，死亡率高。一、29、护理，(4)加强心电图监测：重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎，

11、因此应注意心肌保护，防止缺氧和心律失常，尤其是对心血管疾病患者。一、30、护理，(5)准确记录24小时的流入和流出量：根据病情调整补液速度和量，打开深静脉通道，保证尿量在30毫升/小时以上。引流管的护理、观察和护理：(1)胰床引流管和腹腔引流管的护理：手术后，用庆大霉素对胰床进行灌洗、引流和有效冲洗，可清除胰腺坏死组织，预防胰床脓肿和胰腺假性囊肿：知道吗连接注水管和吸水管，确保冲洗液进出量平衡，密切观察引流液的颜色、性质和粘度，密切观察灌洗过程中的滴速和病情变化。如果病人感到发冷、心悸和血压下降，可以减慢灌洗速度，以防止病人因灌洗速度过快和过冷而发抖，并在冬天适当加热灌洗液；为了防止双管被坏死组织折叠、扭曲、挤压和堵塞，尤其是在改变体位时，应更加注意引流管的脱落。胃管和胆道引流管的护理：胃管和胆道引流管对降低胆道、胰管和胃肠道的压力，减少胰液和胰酶的活化，控制胰腺炎的进一步发展有一定的作用。有必要保护这两根管子的通畅，准确记录它们，并照顾好病人，防止意外拔出。33，护理，加强基础护理：(1)体位：麻醉清醒且血压稳定后，采取半卧姿势以利于引流并限制感染。(2)保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、翻身、轻拍背部，指导患者深呼吸，必要时进行雾化吸入。(3)做好：早晚护理，保持床和皮肤清洁，注意口腔护理，防止并