2型糖尿病ppt

1、如何正确选用常用药物,2型糖尿病袁恒洪,一、治疗糖尿病常用药的选择,1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。,选药原则：按糖尿病类型选药,理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过

2、理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。,选药原则：按体型选药,单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。,选药原则:按高血糖类型选药(1),空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmoll，开始用两种不同作用的药，待血

3、糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。,选药原则:按高血糖类型选药(2),伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。,选药原则:有无其它伴随疾病(1),伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,选药原则:有无其它伴随疾病(2),老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列

4、本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。,选药原则：按年龄选药,rbc的血紅蛋白，除了运送o2和co2外，血中的葡萄糖可进入rbc中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(hba1c)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附后，这种状态一直保持到此rbc死亡为止。血糖越高，hba1c越高，rbc寿命是120天，所以，hba1c可用來反映最近三個月來的血糖控制状況国际糖尿病联盟(idf)05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标hba1c6.5

5、%,糖化血红蛋白（hba1c）与糖尿病的关系(1),hba1c是评价血糖控制的金标准。能反映23m的血糖控制水平,并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3%6%。糖化血浆蛋白可反映12周内的血糖平均水平,正常值280mol/l,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。,糖化血红蛋白（hba1c）与糖尿病的关系（2）,hba1c是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。hba1c8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对hba1c8.5%时,空腹血糖对hba1c影响更重要。,糖化血红蛋白（hba1c）与糖尿病的关系（3）,确诊后的6m内,尽早药物治疗

6、、尽早联合治疗,使hba1c降至6.5%以下;3m内hba1c未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。,idf2005对2型糖尿病的治疗指南,推荐具体降糖用药的顺序和路径hba1c7%作为血糖控制不佳的标志hba1c7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素nph)、磺脲类药物、格列酮类药物。,2007ada(美国糖尿病联合会)指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(1),diabetescare,2007;30(suppl1):s4-s41,关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮(tzd

7、s)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（ukpds指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(1/100000)。,2007ada指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(2),二线治疗以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3种口服药物的联合治疗。以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。基础胰岛素作为二线药物强化胰岛素+

8、二甲双胍格列酮类作为最终治疗。流程图中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高,2007ada指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(3),2型糖尿病治疗的流程图(2007ada指南),第1个abc：a(hba1c)6.5%(空腹血糖6.0mmol/l,餐后2h血糖7.8mmol/l),b(血压,bloodpressure)130/80mmhg,c(ldlc)2.6mmol/l。,糖尿病双abc控制目标（1）,第2个abc：a(阿司匹林,aspirin),对无禁忌证并有心血管病高危病患者,75100mg/db(纠正胰岛素抵抗,blockinsulinresistance);c(控制体重,co

9、ntrolbodyweight)。,糖尿病双abc控制目标（2）,(1)初诊肥胖或超重的2型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败(hba1c6.5%)后，选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(tzds，如罗格列酮-文迪亚;吡格列酮-艾汀),餐后高血糖为主者也可优先选用糖苷酶抑制剂)失败(hba1c6.5%)合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂失败(hba1c6.5%)联用或换用胰岛素。,治疗程序（1）,(2)初诊体重正常的2型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败(hba1c6.5%)首选胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂失败(hba1c6.5%)加用非胰岛素

10、促分泌剂失败(hba1c6.5%)联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。(3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10点使用中效或长效胰岛素,初始剂量为0.2u/kg,监测血糖,酌情调整剂量。,治疗程序（2）,保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。适应证：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义,(1)非药物治疗和(或)口服药物治疗时,血糖不能达标(hba1c6.5%)(2)口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用

11、者;(3)规律治疗和口服药物治疗后hba1c7%者;(4)消瘦的2型糖尿病患者可及早用对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年),不需任何降糖药物治疗。,2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征,预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹7.0mmol/l,餐后2h10.0mmol/l;同时注意降压

12、和调脂治疗。,70岁糖尿病的治疗要点,治疗原则:1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。基因重组人胰岛素(诺和灵,苏泌林),糖尿病合并肺部感染的治疗要点(1),治疗方法：1.胰岛素给药两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效中效胰岛素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少,糖尿病合并肺部感染的治疗要点(2),2

13、.抗感染3.改善气道功能吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。,糖尿病合并肺部感染的治疗要点(3),不是。用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻(空腹血糖11.1mmoll、餐后2h16.7mmoll)的2型糖尿病，先控制饮食及运动锻炼23m，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药；病情较重或控制饮食后血糖仍高，应给予药物治疗。并非只有服药才算治疗，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。,所有糖尿病人都必须用药吗?,磺脲类药应在餐前半小时服；诺和龙和糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或与第一口饭嚼碎同服；双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用;

14、宜从小量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为减少药物adr时，选机制不同的药联用，同一类药不联用(如优降糖和达美康)。长效药(格列美脲,瑞易宁,优降糖等)，qd-bid；中、短效制剂(达美康,美吡达,糖适苹等)，bid-tid。,口服降糖药的服药方法,不能。血糖高低与自觉症状轻重或尿糖多少并不完全一致，有时血糖很高，却未必有自觉症状，甚至尿糖也可以不高(主要见于肾糖阀增高的病人)。调整用药量主要根据血糖，其他均仅作参考。注意排除某些偶然因素造成的血糖变化。每次调整药量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波动。,自我感觉或尿糖能否调整用药?,某些服用磺脲类药物(如优降糖等)的病人药效果越来越差，称“磺

15、脲类药物的继发性失效”。目前认为由于胰岛-细胞功能进行性衰竭所致。这类病人的c肽测定结果往往偏低。可加用或改用胰岛素治疗，在用胰岛素一段时间后，如胰岛-细胞功能有所恢复，也可试停用胰岛素，恢复用磺脲类口服降糖药。,口服优降糖药为何效果越来越差?,不可以。绝大多数糖尿病病人需终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续用药维持，如血糖能长时间地稳定在理想水平，可在医生指导下，逐步减少用药量，甚至暂时不用药。停药后要定期化验血糖，如血糖再次升高，应重新开始服药治疗。,血糖控制正常后，可马上停药吗?,各种降糖药都各有优缺点。无哪一种药对所有糖尿病人最好。肥胖者宜首选双胍类，而不用磺脲类；偏瘦者宜用磺脲

16、类；控制餐后高血糖，选-糖苷酶抑制剂或诺和龙；伴有轻度肾功能不全者应选择糖适苹（主要通过胆道排泄，对肾脏影响较小）；老年人不宜选用优降糖、消渴丸(含优降糖)等长效、强力降糖药，以免引起低血糖。,哪种口服降糖药效果最好?如何选择?,吾爱吾生网,胰岛素替代治疗,注：ri，普通（常规、短效）胰岛素；nph，中效胰岛素；pzi，精蛋白锌胰岛素；ia，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂

17、或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛

18、素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24单位/天餐后分泌：2426单位/天低血糖时(血糖30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟c肽:5%在肝脏代谢;c肽半寿期:11.1分钟;c肽外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢,leslierd

19、g等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）,胰岛素使用适应证,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,2型糖尿病何时要用胰岛素?,1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/l时。,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应证

20、补充治疗的方法,在t2dm中使用睡前nph的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2iu/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4iu空腹血糖控制在4-6mmol/l(个体化),胰岛素补充治疗,口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前nphfpg控制满意后白天餐后血糖可以明显改善为改善

21、晚餐后血糖，考虑早餐前nph联合口服抗糖药每日2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为ins替代治疗ins替代后，日剂量需求大（ir状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：nph:起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时nph睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰

22、岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐前r不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11am左右可能发生低血糖2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖酶抑制剂或二甲双胍，3）晚餐前nph用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前nph用量不足，可导致fpg控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射早餐前午餐前晚餐前rrr+nph接近生理状态注意点：量大时12am-3am低

23、血糖nph晚餐前量小时fbg控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射rrrnph睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射rrr三餐前nph8am左右nph睡前两次nph占3050日剂量，三次r占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法csii胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需要，生活自由度增加。,替代治疗方案（五）,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病,短期csii强化治疗具

24、有快速稳定控制血糖的作用2周的csii治疗显著改善b细胞功能胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期csii治疗的初诊2型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因,csii治疗对初诊2型糖尿病患者血糖及胰岛b细胞功能的影响,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重:全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张1型病人按0.50.8u/kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/kg体重,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替