2016压疮护理新

1、压疮的预防和护理孙倩,主要内容,一、压疮的定义,褥疮？压力性溃疡？压力性损伤？压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其它医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整，或开放性溃疡并可能伴有疼痛。压力性损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养、灌注、合并症情况以及软组织状况的影响。,正常皮肤,肌肉,皮下组织,皮肤,表浅,深层,冰山效应,二、压疮的病因,因素,外在因素,内在因素,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压力引起压疮的机

2、制,正常的毛细血管内压力为12-30mmHg，当局部压力16，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30-35，持续2-4h，即可引起压疮,剪切力引起压疮的机制,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流,摩擦力引起压疮的机制,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。

3、正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,潮湿,三、压疮的分期,NPUAP2007压疮分期,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展。,深部组织损伤,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴

4、别。可表明“处于危险状态”。,真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常

5、深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或

6、者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不可分期的患者照片,压疮的预防,内在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、疾病、年龄、体重、脱水等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,诺顿评估表,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录Bergstrometal1994;JBI1997,NortonScale评分表（1962年）,分数：5-20分，中度危险：12-14

7、分；高度危险：12分以下,护理目标,患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低,措施,常用敷料,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,皮肤护理规程,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！,预防剪切力的困惑,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至