输尿管结石1ppt课件

1、欢迎来到阿克苏地区第二人民医院！输尿管结石的形成有许多危险因素。年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成有很大影响。代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物使用是结石形成的常见原因。关注这些问题可以减少结石的形成和复发。(1)代谢异常1。尿液酸碱度2。高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺功能亢进、乳碱综合征、结节病或肉瘤样疾病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能减退和维生素A中毒。结石的形成有很多危险因素，其中年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结

2、石的形成有很大影响。代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物使用是结石形成的常见原因。关注这些问题可以减少结石的形成和复发。(1)代谢异常1。尿液酸碱度2。高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺功能亢进、乳碱综合征、结节病或肉瘤样疾病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能减退和维生素A中毒。高钙尿症：原发性高钙尿症可分为三种类型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。此外，某些病因明确的代谢性疾病也可导致继发性高钙尿和尿路内含钙结石的形成，如远端肾小管酸中毒、结节病、长期卧床

3、休息、骨佩吉特病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素中毒等。其中，约0.53%的尿路钙结石患者伴有远端肾小管酸中毒。4.高草酸尿症：原发性高草酸尿症是乙醇酸尿症，很少出现甘油酸尿症。继发性高草酸尿的原因包括维生素c摄入过多、饮食中草酸及其前体摄入过多、饮食中钙摄入减少、肠道高草酸尿和维生素B6缺乏。尿草酸增加的常见原因是肠道草酸及其前体的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术、脂肪性痢疾或克罗恩病后，也可出现与胆酸代谢紊乱和过度失水相关的高草酸尿症。此外，一些人认为高草酸尿症患者肠道中的甲酸杆菌数量减少。高尿酸血症6半胱氨酸尿症8低镁血症2局部引起尿路梗阻，尿路感染和异物是诱发结石形成的主

4、要局部因素，可导致感染和结石形成，而结石本身是尿路异物，会加重梗阻和感染的程度。容易引起尿路结石的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管囊肿、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾是常见的机械性梗阻性疾病。此外，肾盂和肾盏颈部狭窄可导致尿潴留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀胱和先天性巨输尿管是动态梗阻性疾病，后两者还可引起尿潴留并促进结石形成。药物相关因素药物引起的肾结石分别占结石总数的1%和2%，可分为两类：一类是高尿浓度、低溶解度的药物，包括三氨蝶呤、治疗艾滋病感染的药物(如茚地那韦)、硅酸镁和磺胺类药物等。另一类是能诱导结石形成的药

5、物，包括乙酰唑胺、VitD、VitC和皮质类固醇等。这些药物导致在新陈代谢过程中形成结石的其他成分。临床表现、疼痛、结石活动或输尿管完全梗阻可导致肾绞痛，其典型特征是突然疼痛，严重且无法忍受，通常发生在深夜至清晨，持续数分钟至数小时。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管辐射至同侧下腹部和会阴，并到达大腿内侧。疼痛的性质是刀状阵发性绞痛，患者精神恐惧、坐立不安、面色苍白、冷汗，甚至休克，可能伴有恶心和呕吐。结石位于输尿管膀胱壁和输尿管口，可伴有膀胱刺激征和尿道及阴茎头放射痛。血尿患者常肉眼或显微镜下血尿，后者较为常见。显微镜下血尿是一些患者活动后的唯一表现。恶心和呕吐：当输尿管结石导致尿路梗阻时，输尿

6、管腔内的压力增加，管壁局部扩张，出现痉挛和局部缺血。由输尿管和肠的共同神经支配引起的恶心和呕吐通常与肾绞痛有关。膀胱刺激症状：当结石伴有感染或输尿管和膀胱壁结石时，可出现尿频、尿急和尿痛。并发症：当结石并发急性肾盂肾炎或化脓性肾炎时，肾区可能出现发热、寒战、脓尿和压痛。当结石导致肾积水时，扩大的肾脏可触及上腹部，双侧上尿路或孤立的上尿路完全阻塞可导致无尿甚至尿毒症。尿路感染是儿童上尿路结石的重要表现，应引起重视。输尿管结石的分类、输尿管结石的诊断和治疗、输尿管结石的分类、输尿管分段的确定有利于输尿管结石的定位，从而指导最佳治疗方法的选择。临床上常用的输尿管分类方法有两种。一是根据输尿管行程中的

7、三种生理性狭窄将输尿管分为三段；另一段是影像段，以骶髂关节为界，将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学上分段的输尿管起始于肾盂，终止于膀胱三角，厚度不均匀，有三处生理性狭窄。第一个位于肾盂和输尿管的交界处，直径约0.2厘米；第二狭窄位于输尿管与髂血管交叉处，直径约0.3厘米；第三个狭窄部位是膀胱内壁，这三个狭窄部位是泌尿系结石容易嵌顿的地方。根据这三种狭窄，输尿管可分为上、中、下三段，分别称为腹段、盆腔段和膀胱段。腹部从肾盂输尿管连接处延伸至髂总动脉。骨盆段，从髂动脉到膀胱壁；膀胱段，从膀胱壁向膀胱粘膜和输尿管开口倾斜。1.输尿管结石的分类。影像分割为了在影像学上描述输尿管结石的位置，通常

8、将输尿管分为三段，分割标记为骶髂关节。第一部分是输尿管上段，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节上边缘；第二或中间输尿管，从骶髂关节的上边缘到骶髂关节的下边缘；第三或下输尿管从骶髂关节的下边缘开始，穿过盆腔到达膀胱。以上两种分割方法各有特点。解剖分割更适合解剖研究和开放性结石手术，影像分割更适合放射科医生和泌尿科医生。鉴于输尿管结石的主流治疗方法是输尿管镜、经皮肾镜、SWL和腹腔镜等微创治疗方法，建议采用影像分割法。其中，输尿管下段结石约70例，输尿管中段结石次之，输尿管上段结石少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖分段的基础上，才能准确定位输尿管的位置输尿管结石的大小是制定治疗方案的重要依据之一，

9、因此有必要对输尿管结石的大小进行分类，并根据输尿管结石的大小选择合适的治疗方法，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。根据国外文献报道以及保守治疗、碎石术、输尿管镜、腹腔镜和开放手术的适应症，输尿管结石可分为三类：直径为5毫米的结石、直径为5-10毫米的结石和直径为10毫米的结石。在选择治疗方法时，应考虑结石的位置、结石的成分和形状，以及是否有嵌顿、粘连和梗阻。输尿管结石的诊断，输尿管结石的诊断方法影像诊断方法1。b超简单、经济、无创。它能发现大于2mm的输尿管结石(包括阴性结石)，并能找出结石的位置和大小、收集系统的扩张程度、肾皮质的厚度等。可为治疗方法的选择提供参考，可作为输尿管结石的常规

10、检查方法。对于不能进行静脉尿路造影或CT尿路造影的患者，如肾绞痛、碘对比剂过敏、妊娠合并结石、无尿和慢性肾功能不全，b超可作为首选。2.尿路平片(KUB)90%以上的输尿管结石可在KUB显影。石头的位置、形状、大小和数量可以通过KUB检查大致确定。根据平面膜上结石的密度，可以初步确定结石的成分。有时，KUB上的高密度影需要与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影相鉴别，如肠系膜淋巴结钙化、静脉结石和髂血管淋巴结钙化等。此时，可以添加侧位片或IVU。2.输尿管结石的诊断。静脉尿路造影应结合KUB检查。这种检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管中的位置、结石引起的尿路梗阻及其对肾功能的影响。此外

11、，静脉尿路造影还能发现KUB不能显示的阴性结石，可与腹腔钙化影相鉴别。螺旋CT平扫诊断泌尿系结石的敏感性、特异性和准确性分别为97%、96%和97%。5.逆行肾盂造影(RGP)是一种侵入性检查，不能了解肾功能。这不是一种常规检查方法，但只用于那些不适合静脉尿路造影或对静脉尿路造影不满意的人。其优点是显影清晰，不影响肾功能，能显示x光未显影的阴性结石，了解结石的位置和结石引起的尿路梗阻的程度，消除结石下的输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路造影(MRU) 7。放射性核素，3。输尿管结石的治疗原则：目前，有SWL(1980年始于德国)、输尿管镜碎石术、腹腔镜和开腹手术、溶石疗法和药物治疗输尿管结石。大

12、多数输尿管结石可采用SWL和输尿管镜碎石术治疗，效果满意(1976年瑞典首次采用PCNL，20世纪80年代中国发展硬、软输尿管镜)。微创治疗失败的患者通常需要开放手术来移除结石。腹腔镜手术是微创的，可以作为开放手术的替代方法。这两种方法也可用于SWL和输尿管镜检查禁忌，如结石位于输尿管狭窄的近端。嘿。输尿管镜碎石术。输尿管镜碎石术，1)适应症：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后输尿管上段结石；SWL之后的“石头街”；结石合并可疑尿路上皮肿瘤；x线阴性输尿管结石；被监禁的石头，停留时间长，SWL困难。2)禁忌症：无法控制的全身性出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术；不受控制的尿路

13、感染；严重的尿道狭窄不能通过腔内手术解决；髋关节严重畸形，截石位困难。3)术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术室常规配备x光透视和b超设备。4)麻醉：根据需要选择腰麻(连续硬膜外麻醉、腰麻)或静脉麻醉输尿管镜碎石术，操作方法：患者取截石位，先用膀胱镜或半刚性输尿管镜检查膀胱，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下进入输尿管镜，输尿管镜直接沿导丝进入输尿管腔，并缓慢上升。输尿管口是否需要扩大取决于输尿管镜的厚度和输尿管腔的大小。如果难以进入输尿管口，可使用输尿管球囊扩张器或金属扩张器扩张输尿管口和间壁段。目前，由于气囊扩张器对输尿管粘膜的损伤较小，所以通常采用气囊扩张器

14、来扩张输尿管。输尿管球囊扩张器的直径不同于F3F8，长度为150厘米。膨胀的气球长度为410厘米，最大直径为F 12F30。在应用中，可以根据输尿管开口的大小和长度以及壁之间的间隔来选择合适类型的气囊扩张器。目前，使用现代半刚性输尿管镜(F6F8)通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般不需要扩大输尿管口。在半刚性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，用注射器或液体灌注泵调节冲洗液的压力和流量，以保持手术野的畅通。对于输尿管中上段结石、UPJ结石或较大的结石碎片，应尽可能降低灌洗液的压力，或在碎石前使用Ntrap、石锥等辅助设备阻断结石，以防止结石滑回肾盂或肾盏。输尿管镜碎石术的优点，碎石设备的

15、选择和气压弹道碎石术是安全使用和良好的性价比。然而，结石碎片向尿道近端的移位可能会降低结石清除率。石网或特殊的收集装置，如石锥，可以防止石头移位。对输尿管下段结石有效。超声碎石术可用于治疗输尿管中下段结石。体外研究表明，碎石取石的效率明显优于气压弹道碎石或超声波碎石。目前，用于体内的激光碎石术主要有钕钇铝石榴石激光和钬钇铝石榴石激光。激光组织的穿透深度小于0.8毫米，大大减少了多余的热损伤；结石移位的风险远低于气压弹道碎石术。激光纤维必须与石头表面接触。如果它作用于收集系统的粘膜，可能导致输尿管或肾盂穿孔，但没有证据表明它会增加狭窄的发生率。灌注时，应在保证视野清晰的前提下，最大限度地降低灌注

16、液的压力和流速。比较三种常用的碎石方法，钬激光碎石术，钬激光波长2.1m，脉冲激光，是目前许多外科激光中最新的一种。产生的能量可以蒸发光纤末端和石头之间的水，形成微小的空隙，并将能量传递给石头，从而将石头压碎成粉末。水吸收大量能量，减少对周围组织的伤害。同时，钬激光对人体组织的穿透深度很浅，只有0.4毫米，因此，碎石时对周围组织的损伤可以降到最低，安全性极高。方法预防结石移位输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，结石通常向上移动，包括下段至中段、中段至上段和上段至肾盂。为了防止石头向上移动，可以采用以下方法。锥形导丝(Ntrap)、多层折叠石锥屏障膜(PercSys手风琴)、利多卡因凝胶回收篮(Passport Balloon)、真空负压吸引器、头高臀低。经皮肾镜取石术(PNL)，大多数输尿管结石可以用SWL或输尿管镜治疗，但这两种方法的成功率很大程度上取决于输尿管远端的通畅性，而输尿管的狭窄和扭曲影响治疗效果。考虑到在顺行经皮肾入路下，输尿管镜检查只能达到腰4到腰5的水平，因此不考虑对输尿管中下段结石进行PNL治疗。在2014年版的尿石症诊断和治疗指南中，除了尿酸结石的首选溶石治疗外，原位或后推SWL、输尿管切开术(硬或软内窥镜)和PNL也被认为是输