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文档简介

1、.,降低给药错误风险持续质量改进,儿科,.,P(确定活动计划）,降低住院病人给药错误率 时间2013、7、112、31,.,P(分析现状),一、2013年1-月住院病人给药错误发生率统计如下,.,P(分析现状),一、2013年1-月住院病人给药错误发生率统计如下,注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（211636）100%,.,确定目标,.,制定目标的依据,患者需求 相关文献 现状调查结果,.,制定目标的依据制定目标的依据,政策要求,.,原 因 分 析,.,解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析,.,要因确认1、认知因素,低年资护士，缺乏药物的相关知识，不

2、了解药物的剂量。 责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。,.,要因确认,2、行为因素 电脑班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。 责任班责任心不够，没落实管床责任制 临时新开药没及时告知病人，至病人外出没及时服药。 发口服药没做到双人核对，核对程序过于简单，小于3种识别方法。,.,要因确认,3、管理因素 执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任班对病人治疗跟踪不到位。 平时对护士关于给药错误所造成

3、的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。 输液泵上贴警示标志。 对护理人员给药风险管理培训不足。,.,要因确认,4、其他因素 医嘱下达方式欠妥 一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。 工作量大 当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真检查输液签字是否齐全。 对家属用药知识宣教不到位。,.,实施方案(D),1.加强制度落实，制定给药流程。（7、17、15） 2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(7、16 7、20) 3. 增强核对程序，增用

4、腕带识别。(7、217、25) 4规范护理书写，剂量书写。（7、267、30） 5. 做好病人用药知识的相关宣教。 6. 护士各项给药操作合格率100%。,.,改进后效果(C),1.2013.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下,注：给药错误发生率为712月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（81664）0.48%,.,住院病人给药错误持续质量改进前后,.,结论 (A),1. 住院病人给药错误由原来的1.2%降低至0.48%。 2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。 3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。,

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